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【摘要】 目的 评价采用缝合器联合断流术治疗门脉高压症出血临床效果及预后。方法 总结43例门脉高压症出血者进行回顾性总结分析。结果 本组未发生手术死亡及围术期肝性脑病,22例术后出现中等量以上腹水,43例均未发生胃瘘,其中41例随访1~3年均未发生再出血。结论 采用缝合器联合断流术止血效果确切,是治疗门静脉高压上消化道出血的理想术式。
【关键词】 门脉高压;上消化道出血;联合断流术;缝合器
1999年10月~2006年6月,笔者采用缝合器联合断流术治疗门脉高压症上消化道出血。联合断流术就是指在贲门周围血管离断术,脾切除基础上施行胃壁血管阻断术。本组共进行43例手术,取得良好的效果,手术简便易行,胃底胃壁管阻断彻底,止血效果确切,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组43例,男29例,女14例,年龄29~68岁,平均43.8岁,急诊手术23例,择期手术20例,31例为肝炎后肝硬化,12例为酒精性肝硬化,并经胃镜证实为中重度食管胃底静脉曲张,肝功Child分级A级14例,B级21例,C级9例。全部病例均有不同程度的呕血和黑便史,其中大出血13例,出血1次23例,2次以上20例。
1.2 手术方法 采用全麻,左上腹旁正中切口入腹,用悬吊拉钩充分暴露术野,先行脾切除,再行标准的贲门周围血管离断术,即离断胃网膜左血管平面以下胃大小弯及食管下段6~10 cm范围内全部血管。再分别离断胃后静脉、冠状静脉食管支及高位食管支,并离断胃网膜右静脉,仅保留胃右动脉。距贲门下约5 cm,在大弯侧切开胃壁1~2 cm,顺切口置入消化道缝合器9 cm于胃前壁,冲击钉合。退出缝合器,将胃后壁翻至前面,同样方法完成胃后钉合。操作时应注意勿要胃管。全层缝合胃大弯小切口,并将缝合器钉过胃壁做浆肌层加强缝合,联合断流全部完成,左膈下置胶管引流,关腹。
2 结果
本组未发生手术死亡及围术期脑病,22例术后出现中等量以上腹水,43例均未发生胃瘘。术后随访41例1~3年,均未发生再出血,随访率95.4%,术后经胃镜检查发现曲张静脉消失21例,明显减轻22例。
3 结论
门脉高压症合并出血是肝硬化患者的常见并发症,也是患者死亡的常见原因,文献报道肝硬化患者中有40%出现食管胃底静脉曲张,而有食管胃底静脉曲张的患者中约有50%~60%并发大出血,外科治疗的主要目的在于控制食管胃底静脉曲张破裂所致的大出血,目前临床上外科手术治疗的方法很多,有分减术、断流术及分流加断流术等,各有优缺点。自从裘法祖提出贲门周围血管离断术后,断流术逐渐被广泛采用,文献报道目前我国施行断流术和分流术之比为2.86∶1,断流术的最大优点是止血效果好,保存了向肝血流,无分流术后肝性脑病的危险,而且操作简单,易于推广,但断流术的最大缺点是要后再出血率高,国内报道为15%,标准的贲门周围血管离断术已完全阻断了食管下及贲门胃底区域内全部门体交通支,在此情况下发生再出血,理论上推断存在着门体静脉交通的途径,但这种门体交通不在食管和胃壁外,而在胃壁的肌层及黏膜下层这些丰富的血管网,扩张呈血管窦样改变,相互交通,直达食管下段,正常的贲门周围血管离断后使远端的静脉压升高,可加重肌层及黏膜下层的静脉曲张而致破裂,造成术后再出血,故部分患者再出血是因为没有阻断胃壁肌层及黏膜下层内静脉网的反常血流。标准的贲门周围血管离断后用缝合器钉合胃壁前后壁后,可阻断胃壁丰富的交通支,能缓解食管静脉曲张预防术后再出血,同时缝合针钉后呈B形孔隙,微小血管可通过,不致发生胃壁缺血坏死,术后瘢痕可有效阻止血管再生。有些医生在行贲门周围血管离断术的同时,用管状消化道吻合器行食管下段横断吻合或食管下段胃底切除术,亦有将胃底做环形浆肌层切开缝扎黏膜下血管后再缝合切开的浆肌层等方法,但都存在吻合口狭窄、吻合口瘘、吻合口出血;费时费力,手术创伤大等特点,与之相比,用缝合器行胃底前后壁钉合,胃壁平坦浆肌层加强,缝合后不致发生胃腔狭窄和吻合口瘘。优点:本手术方法操作简单,易于掌握,适应证宽,近期远期效果均较理想,手术时间短,创伤小,止血效果确切,适合基层医院开展应用,该术式既适用于门静脉高压择期手术,也适用于急症大出血,Child C级患者也可应用。用缝合器联合断流术是预防和治疗门静脉高压上消化道出血的理想术式。
作者单位:162650 内蒙古扎兰屯,扎兰屯中蒙医院外科(△妇产科)