Gamma钉结合早期功能锻炼治疗老年粗隆间及粗隆下骨折

【摘要】  目的 探讨Gamma钉结合早期功能锻炼治疗老年粗隆间及粗隆下骨折的疗效。方法 1997年10月～2006年9月，采用Gamma钉结合早期康复治疗老年粗隆间及粗隆下骨折，男10例，女15例，年龄41～79岁，平均65.6岁；左侧16例，右侧9例，转子间骨折18例，转子下骨折7例。转子间骨折按Evans分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型9例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。转子下骨折7例，按Sheimer分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型1例，Ⅳ型1例，Ⅴ型1例。所有患者均在伤后2～14天内手术治疗，术后24～72 h行髋关节主、被动活动，术后2、8、12、16、24周复查X线片，了解骨折是否愈合。结果 本组病例均获得随访，随访时间为3～45个月，平均25个月。骨折愈合时间平均4.2个月，3例发生浅表感染。其中髋关节优15例，良7例，差3例，优良率88%。结论 Gamma钉结合早期功能锻炼治疗老年粗隆间及粗隆下骨折创伤小、并发症少、治愈率高、疗效满意。

【关键词】  骨钉；粗隆间；粗隆下；骨折；早期康复

    Combination of Gamma nail and early rehabilitation on treatment of  interchanteric and subtrochanteric fracture of femur in old patients

    ZHANG Qing-min,LIU Qiang,CHEN Dian-ming,et al.Department of Orthopaedics,Beijing Rehabilitation Center,Beijing 100144,China

    ［Abstract］  Objective  To investigate the therapeutic effects of internal fixation of Gamma nail for interchanteric and subtrochanteric fracture of femur combined with early rehabilitation.Methods  Altogether 18 cases of interchanteric fracture and 7 cases of subtrochanteric fracture,10 male and 15 female,16 left and 6 right,with an average age 65.6 years ranged from 41 to 79 years，were treated with Gamma nail and early rehabilitation from October,1997 to September,2006.According to the classification of Evans,all cases of interchanteric fracture were divided into various types: type Ⅰ were 6 cases,type Ⅱ 9 cases,type Ⅲ 2 cases,type Ⅳ 1 case.All cases of subtrochanteric fracture were divided into various types according to the classification of Sheimer: type Ⅰ  were 2 cases,type Ⅱ 2 cases,type Ⅲ 1 case,type Ⅳ 1 case,typeⅤ 1 case.All the patients were operated by 2 to 14 days after injured and gave active and passive motion of hip joints.X-ray was taken at 2nd、8th、12th、16th、24th week after operation to confirm the union of fracture.Results  All the cases were followed up from 3 to 45 months（average was 25 months）.The average union time was 4.2 months,except only 3 patients suffered from superfacial soft tissue infection.15 patients’ arthrosis extensions were excellent,while 6 were approximately normal,only 3 patients were bad and the fine rate was 88%.Conclusion  Treatment of interchanteric and subtrochanteric fracture of femur in old patients combined with Gamma nail and early rehabilitation is less traumatic,has fewer complication and better therapeutic effects.

    ［Key words］  bone nails;interchanteric;subtrochanteric;fracture;early rehabilitation

    股骨粗隆间及粗隆下骨折是老年人常见的骨折，它是一种严重的关节损伤，治疗原则是挽救患者的生命以及恢复髋关节的功能。近年来骨科医生首选采取手术治疗粗隆间及粗隆下骨折，在减少卧床时间及并发症，减少死亡率，减轻病残率，争取早日活动方面取得了满意效果。1997年10月～2006年9月，我科采用Gamma钉结合早期功能锻炼治疗老年粗隆间及粗隆下骨折，效果良好，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  1997年10月～2006年9月，采用Gamma钉+早期康复训练的方法治疗25例老年粗隆间及粗隆下骨折患者，其中男10例，女15例，年龄41～79岁，平均65.6岁；左侧16例，右侧9例，转子间骨折18例，转子下骨折7例。转子间骨折按Evans［1］分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型9例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例；转子下骨折按Sheimer［2］分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型1例，Ⅳ型1例，Ⅴ型1例。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  术前准备  进行心、肺功能评估，积极处理内科系统疾病，请相关科室包括麻醉科会诊。

    1.2.2  手术方法  采用连续硬膜外麻醉或全麻。患者仰卧于手术床上，患肢牵引复位满意后，以大转子为中点做5～8 cm长的纵切口，纵向切开阔筋膜张肌，沿臀中肌与股外侧的间隙分离，点状显露转子间骨折部，顺肌纹纵向切开大转子顶点的软组织附丽，显露大转子顶部，顺肌纹切开股外侧肌，点状显露大转子外下骨皮质。以开口器在大转子顶开孔，扩大髓腔后插入主钉。将瞄准器的调控固定杆插入主钉顶端的方孔，以其近端钻刀在股骨外侧骨皮质钻孔，然后用钻为颈螺钉开路后，拧入颈螺钉达股骨头，使骨折端加压。然后使用瞄准器在远端安装两枚交锁螺钉，手术操作完成。

    1.2.3  术后处理  6例粗隆间粉碎性骨折患者术前皮牵引10天，术后皮牵引2周治疗。术后强调早期主、被动活动远侧关节，同时配合肢体静脉泵、消除肢体水肿。因主动运动有利于静脉和淋巴回流，不会加重炎症反应［3］，术后1～7天即开始进行主要关节周围肌肉的等长收缩练习，肌肉的放松运动及关节的屈伸练习。被动运动主要是CPM及理疗师的肢体被动训练。下肢肌肉的训练主要是收缩和放松股四头肌，用力使踝关节跖屈，背伸及伸屈活动足趾。每天6次，每次15～20 min，7天1个疗程，共2个疗程。2个疗程后进行四肢的PT训练，配合理疗、按摩及药物治疗，同时增加一些肢体的运动，包括直抬腿肌力练习、后抬腿练习、俯卧位勾腿练习、抗阻伸腿练习、髋主动屈伸练习等。10次/组，每次间隔5 s，3～4组连续练习，组间休息30 s。术后3～5个月进行负重练习。由1/4体重→1/3体重→1/2体重→2/3体重→4/5体重→100%体重过渡。术后4～6个月强化肌力及关节稳定性练习，可以采取静蹲练习、跨步练习、患侧单腿蹲起练习。术后2、8、12、16、24周摄X线片观察骨折愈合情况，视骨折愈合情况进行负重练习。注意观察患肢的关节活动范围、疼痛程度、肌肉萎缩程度。一般术后9～18个月，骨折愈合后拆除内固定。

    2  结果

    2.1  疗效评定标准  术后摄片复查示：所有患者骨折复位满意，见图1、图2。25例患者全部获得随访，随访时间3～45个月，25例骨折全部愈合，所有病例术后8～20周均出现折线模糊或大小不等骨痂，术后10～19周，平均16周达到临床愈合标准，3例切口出现浅表感染，2例经细菌培养为阴性，1例为阳性，经使用抗生素及伤口换药治愈。本组发生髋内翻1例，远端螺钉断裂1例，股骨头切割（Cut-Out）2例，患侧股骨干骨折1例。患肢较健肢缩短≥2cm者1例，未出现延迟愈合等并发症。根据术后X线片显示骨折愈合情况和结合关节疗效标准评分［4］，优：无患髋疼痛，功能正常，颈干角大于120°，下肢无外旋和内翻短缩；良：患髋偶有疼痛，功能基本正常，颈干角约110°，下肢轻微外旋，内翻短缩小于1 cm；差：（1）患髋疼痛，颈干角小于100°；（2）下肢外旋，内翻短缩大于2 cm，有以上情况之一者即为差。

    2.2  治疗结果  优15例，良7例，差3例，优良率88%。

    3  讨论老年人粗隆间及粗隆下骨折如何治疗一直是近年来骨科医生探索的问题。尽早行内固定治疗，以获得稳定的复位，恢复患者的活动能力现在已被多数医生所接受，据统计股骨粗隆间骨折的死亡率非手术治疗比手术治疗高4.5倍［5］。牢固的内固定允许早期的关节活动，对于预防褥疮、血栓及心脑血管并发症有着积极的作用。同时内固定可以降低疼痛刺激引起的脑血管、心血管并发症。著名的英国学者Watson Jones也认为“理想的治疗，是及早地使用损伤部分”。为了能早期离床活动，减少死亡率，恢复良好的关节功能，以切开复位、内固定治疗为宜［6］。骨折固定是骨折治疗的中心环节，但老年患者术后髋关节功能能否恢复关键在于如何选择内固定物，以及如何开展康复训练促进术后康复。老年人发生髋部骨折后，首先需要评估全身情况，由于老年人多合并有各种内科疾病，主要是心血管疾病，其次是呼吸系统疾病、神经系统疾病，各器官功能均有不同程度的减退，对创伤和手术的耐受力较差，尤其合并重要器官功能不全时，手术危险性明显增高。所以手术务必简单，内固定须确实有效［7］。我们发现使用Gamma钉治疗老年粗隆间及粗隆下骨折对骨折端血供影响小，固定可靠，能很好地传导生理应力。Park等［8］前瞻性研究表明使用Gamma钉治疗老年粗隆间骨折手术时间短，出血量少，可以早期离床活动及负重，缩短了骨折的愈合时间。我们术后对25位患者进行随访，评估Gamma钉治疗粗隆间骨折的远期疗效，同时强调康复训练的必要性。刘强等［6］学者强调关节周围骨折后康复训练的必要性，提倡早期、循序渐进、科学性锻炼。骨折愈合后骨骼断端的连接并不代表肢体功能的恢复，如果肢体得不到正确及时的功能锻炼，肢体的功能将不能很好地恢复，遗留永久性的残疾，给生活及工作带来极大不便。目前治疗老年人粗隆间及粗隆下骨折主要有两种内固定方法：一种为钢板内固定系统，即动力髋螺钉固定（DHS）。另一种为髓腔内固定系统，代表为Gamma钉。DHS钢板固定在股骨皮质的外侧，颈螺钉穿过钢板插入股骨颈。由于仅固定一侧股骨皮质，应力容易传导在外侧皮质及钉板上，造成应力过分集中，易出现断板及断钉现象。胥少汀等［9］认为髋关节负重力线与内固定物走行方向夹角对在骨折内外产生的压应力与张应力有直接关系。由于DHS内固定属张力侧固定，与股骨负重轴线偏离、夹角大，因而在钉板结合部受力大，易导致股骨头切割，如果内侧皮质不连续，则应力过度集中在内侧，造成髋内翻畸形。Gamma钉是髓内钉的一种，其形状与希腊字母相似，故简称Gamma钉。由髓内钉、颈螺钉和远端交锁螺钉组成。Gamma钉是通过髓内钉插入髓腔，颈螺钉通过髓内钉插入到股骨颈进行固定。由于位于股骨髓腔，力矩最小，通过髓内钉和拉力螺钉的结合使股骨上段和股骨颈在贴近负重力线的髓内结合成一体，允许股骨头及颈轻微下沉使骨折处嵌插、稳定。由于髓内固定能较好地传递应力，即使后内侧皮质连续性已破坏，由于髓内钉的支撑作用能够对抗该处的压应力和弯曲应力，仍具有很好的防止髋内翻作用［10］。拉力螺钉力臂较短，在髓内钉栓的协同下具有滑动作用，减少了对股骨头的割裂作用，增加了对骨折端加压作用，同时远端的自锁钉有效固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位［11］，固定可靠。使用Gamma钉的优越性：（1）术前在C型臂电视监测下进行骨折牵引复位，复位后采取患髋内收内旋位，闭合复位创伤小。（2）手术时间短及出血量少，本组平均为55 min，出血量平均187 ml。章暐等［12］学者对89例采用DHS患者做出统计，手术时间平均为62.8 min，出血量为230 ml。所以使用Gamma能减少术中出血。（3）术中扩大髓腔可产生大量的具有骨诱导作用的骨碎屑，有利于骨折的愈合［13，14］。术后骨折不愈合率低，与其本身是一种微创手术，断端剥离少有关。（4）伤口并发症少，本组伤口浅表感染3例，其中2例经细菌培养为阴性，1例为阳性，经使用抗生素及伤口换药治愈。（5）术后开展康复训练的时间：由于术中切口小，软组织破坏少，局部软组织愈合快，本组术后开展训练的时间较早，平均为3.9天。（6）术后评估功能恢复情况：本组使用Gamma钉加早期康复训练，患髋优15例，良7例，差3例，优良率88%。注意事项：（1）术前应常规摄股骨上段侧位片，观察骨折端前后移位情况以及股骨弧度是否异常。必要时行CT检查。（2）进钉点位置必须正确。大转子顶点前1/3与后2/3交界处，与股骨髓腔处于同一轴线。（3）进钉时切勿使用暴力击入，应顺势慢慢插入。（4）如果为非稳定性骨折，特别是小粗隆有骨折，无论采用何种内固定方式都应该使小粗隆及其周围后内侧皮质得到满意复位及牢固的固定，从而避免髋内翻的发生［15］。后内侧皮质破坏越大，对骨折的影响也越大，所以小粗隆游离骨块也应固定［16］。对于股骨粗隆间骨折合并小粗隆骨折术中我们切开后采用钢丝环扎或1号可吸收线环扎的方法固定小粗隆骨折，避免了患肢髋内翻的发生。（5）注意预防术后并发症，如下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮以及内固定松动和断裂。（6）术后开展康复训练要早，积极调动患者的主观能动性，在医生指导下科学的进行肢体训练。（7）负重时间要晚，一定要达到临床愈合后才能完全负重，以免出现髋内翻及肢体短缩现象。定期复查X线，发现有螺钉松动现象要做相应的处理，对于骨质疏松患者要做骨密度测定及抗骨质疏松治疗。综上所述，Gamma钉具有力臂短、弯矩小等特点，其生物力学设计更为合理，缩短了内固定的力臂，减少了作用于拉力钉的压应力，是目前治疗老年人粗隆间骨折的一种很好的方法。同时允许早期开展髋关节的康复训练，能够缩短病程，减轻疼痛，提高生活自理的能力。（本文图片见封三）

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作者单位：100144 北京，北京康复中心骨科