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【摘要】 本文综述颈椎前路术后，目前国内外研究较多的是术后邻近节段发生的各种病理变化。通过查阅大量国外相关文献，整理、综合、分析颈椎前路术后邻近节段研究进展。结果表明，颈前路手术也从经典的自体髂骨取骨融合改良到单纯Cage植入融合再到前路植骨钉板固定融合手术，再到非融合技术邻近节段的退变是得到绝大多数的学者认同。融合术与目前非融合技术术式不同以及使用内固定方式的不同对邻近节段的影响也有不同，这也是术者在选择术式时除了临床疗效之外所要考虑的重要方面。
【关键词】 颈前路术；邻近节段的退变；非融合技术
自从1955年Robinson和Smith首先报道经典的颈椎前路减压融合术（ACDF）以来，颈前路手术已经广泛应用在各种类型的颈椎疾患，包括骨关节退变、创伤、椎间盘退变性疾病。颈前路手术也从经典的自体髂骨取骨融合改良到单纯cage植入融合再到前路植骨钉板固定融合手术，再到非融合技术，颈椎前路术后潜在的各种并发症目前国内外研究较多的是术后邻近节段发生的各种病理变化，本文在这里做一个综述。
1 关于是否存在邻近节段退变的争论
Hilibrand等［1］报道了374例ACDF术后平均十年的随访结果：在这组病例中，平均每年有2.9％的症状性邻近节段退变的发生率，而且更多的是发生在多节段融合的病例，发生节段则主要是在C5～6和C6～7而很少C2～3和C7～T1，他们认为出现症状性退变的原因主要是由于自然退变的因素，而并不一定归结于融合术后。Charles等［2］做了一个前瞻性研究，认为在融合术后1～2年邻近节段的活动度没有明显变化，认为至少在l～2年内融合术后不会增加邻近节段的退变。但大量的文献还是支持存在邻近节段的退变，Heino等［3］对54例病例平均7年的随访发现，13例邻近节段椎间盘进展并有脊髓压迫，1例发展导致脊髓型颈椎病，15例出现邻近节段不稳定，上下节段出现不稳定比例为13∶2，认为融合术后增加了邻近节段的不稳定性。还有很多学者通过影像学对ACDF术后邻近节段的动力学和退变进展做了研究，Gore和Sepic总结了121例病例平均5年的随访结果，发现有31例患者术前椎间关节的退变明显进展了，30例患者较术前新出现了椎间关节退变，60例患者没有明显变化。Baba等［4］对106例患者做了平均8.5年的术后随访，发现融合节段上位椎间关节在颈椎伸屈位片活动度明显增加了。文献中还有邻近节段退变发生后出现神经症状后需要再手术的相关报道，Wada等报道了23例患者颈前路椎体次全切融合术后38％患者发生了邻近节段退变，54％发生骨赘，但在随访15年内只有一例出现神经症状而需要再手术。Zou Hongyan等［5］总结报道了70例出现症状的邻近节段退变再手术的病例，对发生节段、部位、发生时间做了统计，发现29％发生在C5～6节段，21％在C6～7，27％是在融合两个节段后，10％是融合了三个节段出现邻近节段退变的，发生在融合节段上位、下位、上下位节段都有、跳跃节段的比例分别为：57％、29％、10％、4％，退变后再手术的时间从9个月～27年，平均6.75年，第一个发生高峰在术后三年左右，第二个在10年左右（19％）。
2 对发生邻近节段退变机制探讨
文献报道影响邻近节段退变的因素有很多：年龄、性别、融合节段、邻近节段的不同、融合固定方式等，很多文献通过临床和实验研究观察了融合术后颈椎动力学变化和生物力学的改变，并总结了导致邻近节段退变的病理因素和发生机制。ACDF术后维持颈椎的正常生理曲度被认为是影响颈椎临床疗效的一个重要的因素［6］，而且很多学者都认为颈椎生理曲度的丧失是导致邻近节段退变加速的一个重要因素，Katsuura等［7］随访了一批传统ACDF术后患者，平均随访时间9.8年，发现有43％的患者出现颈椎后凸或C形畸形并发生了邻近节段退变。而其中有53％发生在多节段融合后，13%发生在单节段融合后，因而建议在多节段融合术中应用钉板固定能更好地维持颈椎生理曲度。Takeshima［8］分析原因可能是颈椎动力学改变以及增加了邻近节段椎间的应力而加速了邻近节段退变。大量报道证实颈椎前路钉板固定能减少与单纯植骨相关的并发症，防止移植骨下沉，减少假关节形成率［9］，而且对维持正常生理曲度有重要作用，Troya等［10］对单节段钉板固定和传统ACDF术后颈椎曲度的变化做了对比研究，26例做钉板固定融合术，其中20例自体骨植骨，6例同种异体骨植骨，有21例做了单纯植骨融合术，其中18例自体骨植骨，3例同种异体骨植骨，分别在术后1天、4～12周、12个月在颈椎伸屈位片上测量C2～7曲度，结果发现不用钉板固定组生理曲度平均下降了4.2°，而固定组保持了术前曲度，但没有明显统计学意义，而在测量融合节段曲度时，未固定组曲度较术前平均减少了2.5°，固定组则平均增加了5.6°，有明显统计学意义。Takeshima等［11］对颈前路ACDF术后邻近节段应力改变做了量化研究，在7具新鲜尸体颈椎标本上做生物力学测试，分别对1、2、3个节段进行颈椎间盘切除用氰基丙烯酸酯固定，术前术后测量邻近节段伸屈位活动度、左右侧向活动度、轴向旋转活动度，结果发现在固定一个节段后，上位较下位节段应力增加明显，而在固定2、3个节段后，应力增加并均匀分布在上下邻近节段，应力增加多可达正常的2～3倍。
颈椎cage融合术后来得到了广泛应用，Hacker等［12］随访报道单纯cage融合术能较传统ACDF术提高融合率和减少植骨并发症，也有很多报道［13～15］，cage融合术比单纯植骨融合更好地维持椎间高度和颈椎曲度，但Tureyen等［16］发现单纯cage融合也会出现椎间高度的丢失，只是并不影响融合率和临床疗效。Pavel等［17］ 也随访发现单纯cage植入后出现13.2％的下沉率和由此导致平均8.7°的生理曲度丧失，他们分析了cage下沉的原因：（1）cage离颈椎椎体前缘太远；（2）术中减压时将融合节段撑开过大；（3）减压时清除了椎体终板过多的骨性组织；（4）cage与椎体上下终板的接触面积过小；他们认为减压后椎体终板的正确处理是避免cage下沉的关键所在。Frode等［18］对46例单节段单纯cage植入融合术后平均12个月的随访，对比测量术前术后屈伸位邻近节段活动度和椎间高度，并没有发现邻近上下节段活动度增加，认为单节段cage融合术至少在12个月内对邻近节段影响并不是很明显。
为维持颈椎正常的生理曲度，颈前路钢板被广泛应用，Zoga等［6］在早期临床报导钉板固定并不能增加融合率、融合速度以及减少植骨相关并发症，但能防止颈椎出现后凸畸形，而Cauthen等［19］对照研究发现单纯cage与cage+钉板固定在术后的临床疗效上虽没有明显区别，但颈椎椎间盘切除术后钉板固定能增加融合率、减少术后制动的时间和植骨的并发症，更不容易出现颈椎后凸，特别是对需要切除两到三个甚至更多节段的椎间盘、融合的病例，而且并不增加手术时间和并发症的发生。Raj等［20］用尸体做体外实验研究了对C5～6节段单纯植骨融合与植骨钉板固定对邻近节段的影响，他们发现在融合节段钉板固定能够取得明显的节段稳定性，在单纯植骨融合后，上位邻近节段轴向活动度没有明显变化，下位节段则有轻微（13.7％）增加；在钉板固定组，上下邻近节段组轴向和侧向活动度都有轻微增加（<12％），但两种术式相比都没有统计学意义。他们还对比测量了邻近节段的压力，发现在仰伸位时两种术后下位节段压力变化很小，上位节段都有轻微增加（18％～30％），也没有统计学意义，而在屈曲位时两种术式上位节段压力都有明显增加（31％～43％），但两者对比还是没有统计学意义。他们结论是前路钉板固定融合能提供节段稳定性，对邻近节段的影响只是增加下位节段的活动度，而对上位节段则影响不大，两种术式对邻近节段压应力的影响没有统计学意义，这项研究的局限性在于只研究了术后即刻的情况，不能进行长期临床观察。但别的学者却有不同的实验结果，Jason等［21］在尸体上实验研究了C5～6单节段钉板固定后上下邻近节段椎间盘生物力学变化，发现固定前后颈椎过屈位C4～5节段应力增加了73.2％，C6～7增加了45.3％，有统计学意义，而在过伸位上下节段应力均有增加，但无统计学意义，上下邻近节段过屈位活动度均有增加，但与术前相比并无统计学意义，而在过伸位C6～7活动度增加则有统计学意义，他们认为退变是融合术后邻近节段退变和正常生理退变的综合作用。
3 非融合技术
近几年，脊柱非融合技术风靡世界，颈椎人工间盘置换术也日益增多，其设计理念在于保留病变节段的活动度，减少对邻近节段退变的影响，Wigfield［22］在一项研究中，对12例行颈椎人工椎间盘置换和13例颈前路ACDF术后平均一年的随访中，发现ACDF组邻近节段在颈椎伸屈X线片中活动度明显增加，而人工间盘组实际上邻近节段活动度是减少。Anton等［23］在体外实验研究对比了颈椎人工间盘置换术（TDR）、单纯植骨融合术、钉板固定融合术对邻近节段的影响，在C5～6节段分别模拟三种手术，术前术后测量了上下各一个邻近节段椎间盘在各个方向活动时的压力（IDPs）。结果是TDR术前术后没有变化，而在两种融合术后C4～5、C6～7屈伸位时IDPs则有明显增加，钉板固定组相对单纯融合组邻近节段IDPs增加更为明显，TDR术后C5～6活动度与术前没有明显变化，他们也认为融合术后邻近节段椎间盘压力增加是导致退变加速的一个重要原因。但也有学者［18］对保留节段运功的颈椎人工间盘置换手术持保留意见，认为该术式需要较长的手术时间、增加手术的并发症、增加手术费用，而且远期疗效并未得到观察。
4 小结
目前邻近节段的退变是得到绝大多数的学者认同，而目前非融合技术尚处于探索摸索阶段，远期疗效尚未得到观察总结，因此目前占主流的仍是融合手术，而各种融合术式不同以及使用内固定方式的不同对邻近节段的影响也有不同，这也是术者在选择术式时除了临床疗效之外所要考虑的重要方面。
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作者单位：014010 内蒙古包头，包钢三医院骨科