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【关键词】 肝破裂；外伤；治疗
肝脏是人体最大的实质性脏器，且质脆而易受损伤，在腹部外伤中发生率约占15%～20%［1］，一般都是伤情较复杂，病情较凶险，死亡率较高。总结我院1992～2006年的73例创伤性肝破裂的治疗体会，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 73例外伤患者,男42例,女31例。年龄7～70岁，平均42.3岁。腹部闭合性外伤69例，其中车祸伤64例（87.6%），坠落伤4例（5.5%），砸伤1例（1.4%），锐器穿刺伤4例（5.5%）。单纯性肝损伤32例。合并其他脏器损伤41例，其中颅脑挫伤5例，胸部外伤、创伤性湿肺13例，肋骨骨折7例，血气胸5例，右肾挫伤6例，后腹膜血肿4例，脾破裂1例。按照国际通用的1994年美国创伤学会（AAST）制订的肝脏损伤标准，Ⅰ级损伤11例，Ⅱ级损伤19例，Ⅲ级损伤21例，Ⅳ级损伤4例，Ⅴ级损伤12例，Ⅵ级损伤6例。
1.2 临床表现及诊断 73例患者均有外伤史及不同程度的休克体征，神志清，有腹痛表现。67患者有腹膜炎，行腹腔穿刺，63例抽出不凝固血液，术前B超检查47例诊断肝脏破裂，CT检查31例提示肝破裂。
1.3 治疗 非手术治疗6例。手术治疗67例，其中单纯缝合21例，深部褥式缝合7例，用大网膜填塞或加明胶海绵填塞压迫加缝合31例，非规则性肝叶切除8例，其中加肝动脉结扎3例。
1.4 结果 本组患者非手术治疗6例均治愈；手术治疗67例，治愈64例，死亡3例，其中2例死于术中休克，1例死于术后并发症。73例患者中有6例近期出现并发症，并发右侧胸腔积液2例，肝脓肿3例，胆漏1例。
2 讨论
2.1 诊断 早期诊断是及时救治创伤性肝破裂提高治愈率的首要环节。根据创伤病史和临床表现，早期诊断一般不困难，但肝外伤患者常合并其他脏器损伤，可能掩盖肝创伤的临床表现，而致漏诊和误诊。具有下列情况者有助于诊断肝破裂：（1）右上腹部痛或肝区痛。（2）腹腔有出血征象，休克表现。（3）有腹膜炎体征。（4）腹腔穿刺抽出不凝固血液，对肝破裂诊断有重要价值，阳性率高达95.4%［2］。穿刺成功的关键是多次多部位的反复穿刺。（5）超声、CT检查确定脏器损伤及发现腹腔内积液较为可靠。
2.2 治疗方法
2.2.1 非手术治疗 本组中6例，行保守治疗,均治愈。据报道非手术治疗约占闭合性肝外伤的24%～55%，非手术治疗的范围已从初期限制的Ⅰ～Ⅱ级损伤已发展到Ⅲ～Ⅵ级损伤的病例［3］。结合有关文献及我们的体会,认为有以下条件者可考虑非手术治疗［4］：（1）患者入院时神志清楚能正确回答医生提出的问题和配合医生进行体格检查；（2）血流动力学稳定或初期低血压经少量补液，血压脉搏很快恢复正常，并保持稳定；（3）无腹膜炎体征；（4）无需手术处理的其他腹部脏器合并伤；（5）超声、CT扫描检查肝外伤属Ⅰ～Ⅱ级，并且动态观察证明已稳定或好转。但在保守治疗期间出现血流动力学波动及腹膜炎体征等证明肝脏伤情加重，应立即剖腹探查。
2.2.2 手术治疗 外伤性肝破裂的主要治疗目的是彻底有效止血，切除失活组织，保护有活力的肝组织和维护肝功能的完整性，预防和治疗胆瘘，防止再出血，建立有效的引流，同时治疗并发症，缩短术前诊治时间，紧急控制出血［5］。对67例肝外伤患者我们采用的方法如下：（1）对裂口不深、出血不多、创缘较整齐的患者进行直接缝合，缝合时尽量贯穿裂伤基层部，避免形成死腔，预防术后肝脓肿的发生。对创面的血管及胆管要充分结扎，预防术后胆漏及胆道出血的发生。（2）对于裂口深且复杂的肝外伤，内有不易控制的出血或出血凶险者，迅速控制出血是决定严重肝外伤患者存亡的关键。常温下用导尿管阻断肝门或结扎肝动脉后对创面进行清创，彻底结扎断面的血管和胆管后，用带蒂大网膜填塞、缝合、止血。游离左或右侧带胃网膜左右血管的大网膜，填塞在肝脏裂口，肝创缘行褥式缝合。利用大网膜具有以下特点：（1）消除肝内死腔；（2）压迫来自肝实质及小静脉的渗血；（3）大网膜有丰富的吞噬细胞，具有吸收和抗感染的免疫功能，减少术后继发感染和出血等并发症的生理特性。对于肝实质损伤大而且裂口深，单纯对拢缝合易残留死腔，造成术后肝内继发血肿行成，胆漏、感染、再出血等并发症发生者适用于大网膜堵塞。
2.2.3 对于严重肝外伤，组织破碎并有大块肝组织坏死，或伴有门静脉或肝叶段主要血管及胆管断裂者 常温下用导尿管阻断肝门或结扎肝动脉，迅速控制出血后，进行清创性肝切除。断面管道系统予以彻底结扎。秦锡虎等［6］认为肝切除即可有效控制出血，切除可能会引起并发症的肝组织失活。对肝血管损伤无法修补者，肝粉碎时损伤者，有着不可替代的作用。但肝切除术死亡率较高，国内有学者报道,规则性肝叶切除和清创性肝叶切除两种术式的死亡率分别为4%和7%［4］。所以切除时一定要尽可能保留有功能的肝组织。
2.2.4 对伴有较大的胆管损伤者 应行胆总管切开放置“T”管引流减压，目的是避免术后胆漏，防止感染的发生。
2.2.5 肝周引流的目的 充分的肝周引流是减少腹腔内积血积液及膈下感染、胆性腹膜炎的重要环节，并可通过引流观察出血及胆瘘情况。
2.2.6 对于肝外伤后肝脏脓肿、胆漏的处理 在B超或CT引导下经皮穿刺或置管可提供满意的引流，不必二次开腹手术。对于肝外伤后胆道出血，经皮选择性肝动脉栓塞术，控制胆道出血已替代了开腹肝动脉结扎术。右侧胸腔积液在超声或X线引导下经多次穿刺引流，取得满意效果。
【参考文献】
1 裘法祖.外科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1995，40.
2 刘正生.肝损伤72例治疗体会.中国实用外科杂志，1995，15（11）:668.
3 吕新生，陈能志.肝外伤治疗方法的进展.中国现代手术学杂志，2003，7（1）:17-19.
4 陈孝平,吴在德,严群,等.肝脏损伤的外科治疗.中华外科杂志,1994，32（6）:354-356.
5 黄志强.肝脏外科手术学.北京:人民军医出版社,1996，85-88.
6 秦锡虎,黄佰华,唐剑星,等.肝切除术处理严重肝外伤.肝胆胰外科杂志,2004，16（1）：58-59.
作者单位：475300 河南兰考，兰考县中心医院普外科（△介入科）