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首页医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2008年第6卷第4期

闭合性脾损伤35例诊治体会

来源:《中华现代临床医学杂志》
摘要:【关键词】脾损伤。治疗我院自1997~2007年共收治闭合性脾脏损伤35例,现就其诊断及治疗体会报告如下。其中合并肋骨骨折6例,血气胸4例,肾损伤4例,肝破裂2例。7例行非手术疗法,28例行手术治疗,其中全脾切除25例(脾切除脾大网膜移植3例),脾修补3例。...

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【关键词】  脾损伤;闭合性;诊断;治疗

    我院自1997~2007年共收治闭合性脾脏损伤35例,现就其诊断及治疗体会报告如下。

    1  临床资料

    本组35例,男20例,女15例;年龄17~60岁,高发年龄为25~45岁。其中合并肋骨骨折6例,血气胸4例,肾损伤4例,肝破裂2例。7例行非手术疗法,28例行手术治疗,其中全脾切除25例(脾切除脾大网膜移植3例),脾修补3例。术中观察出血量1 000 ml以内的9例,1 000~2 000 ml的20例,2 000 ml以上的6例;呈休克状态入院的20例,行腹腔穿刺术35例,一次穿刺阳性25例,二次穿刺阳性9例。全组无死亡病例,全部治愈。

    2  讨论

    2.1  诊断要点  患者来就诊时,主要应询问创伤病史,并观察临床表现,“外伤后左上腹疼痛渐及全腹,又以左上腹痛明显”这一特点对诊断外伤性脾破裂具有重要的指导作用。体检常可见左上腹有创伤痕迹,如皮肤擦伤甚或皮下血肿。其次,重视腹腔穿刺术的作用,诊断准确率达90%以上,此项检查虽不能提示损伤的部位,亦不能说明损伤的程度,但对决定剖腹探查的指征很有帮助。腹部超声及CT对诊断脾破裂具有较高的阳性发现,除了能使医生了解脾脏的形态、损伤部位和程度,还能对腹腔液体做出清晰的判断,结合腹腔穿刺结果,对肯定脾损伤具有重要作用。

    2.2  闭合性脾损伤的外科治疗

    2.2.1  保脾治疗方法  (1)非手术疗法:随着监护手段的完善,使非手术治疗脾破裂成为可能,非手术治疗脾破裂的关键是必须严格掌握适应证。应按以下标准选择非手术治疗患者[1]:①血流动力学稳定;②入院时或经中等量输液后能维持患者血流动力学稳定;③无需要手术治疗的腹腔其他脏器损伤;④无或轻度腹膜刺激征;⑤不输血或输血量在200~400 ml以内者;⑥B型超声或CT示血肿包裹在脾内;⑦脾破裂程度在Ⅰ~Ⅱ(Ga Ⅱ分型)。严格观察和动态监测伤情变化是非手术治疗脾破裂的重要措施。在各种监测手段中,对血流动力学的监测尤为重要,其稳定与否可作为是否中转手术的标准之一。在非手术治疗期间还应动态监测血常规及血细胞比容等指标,注重腹部症状及体征变化,定期复查CT或B超,如果观察期间输注200~400 ml血流后血红蛋白及血细胞比容不升或反而下降,说明仍有内出血,应及时中转手术治疗。非手术治疗脾破裂的最大危险是延迟出血,对每一例非手术治疗的脾破裂患者都应做好急诊剖腹的抢救准备。(2)手术保脾:脾损伤患者应遵循的保脾原则为:①先保命后保脾是基本原则;②年龄越小越优先选择脾保留手术;③根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式;④联合运用几种术式更为安全实际。手术保脾具有及时确定脾破裂,能迅速止血,清理腹腔积血等很多优点。熟知脾保留性手术的种类,根据脾损伤程度恰当选择保脾方式。脾脏损伤的程度是选择保脾术式的病理学依据。我们采用简单实用的Ga Ⅱ4级型分类和术式选择法:1级:脾包膜小范围撕裂或外周区域深度不超过0.5 cm的浅裂伤。可用电凝或纤维蛋白或ZT胶粘合止血,亦可采用脾包膜缝合止血。2级:浅的脾实质破裂,但不延及脾门,适宜缝合修补、大网膜填塞或粘合治疗。3级:脾实质破裂已涉及脾门或脾已部分离断,可施行脾部分切除术。4级:脾动静脉主干离断或严重广泛碎裂,常合并有胰腺等重要脏器损伤,一般不做脾保留术,宜做脾全切除或次全切除术。如需保留脾脏,应选择在脾的上极或下极,且保留之脾脏必须在25%以上,否则不能维持脾的功能。保留脾注意事项:(1)术后48 h内应严密观察腹腔引流管内出血情况,3~6个月用B超和同位素扫描监察留脾及移植脾块存活情况,并定期复查血小板,检测IgM。(2)对1~3级的脾损伤尽量作脾保留术,且保留之脾脏一定要妥善处理,既要止血严密,防止术后再出血,又要保证一定血供,以免保留脾坏死。(3)合并严重胰腺损伤或伴有腹腔污染或合并感染应审慎采用脾保留术。(4)对儿童要放宽保留指数,对老年人适当掌握。

    2.2.2  全脾切除术  本组25例行全脾切除术,术后经冲洗腹腔、放置引流,术后抗感染、补液,纠正贫血等综合治疗而痊愈。我们认为,行全脾切除术的指征如下:(1)脾蒂损伤;(2)脾组织严重破裂损伤;(3)病理性脾破裂;(4)合并严重的复合伤;(5)合并动脉硬化的中老年患者。

    总之,闭合性脾破裂的治疗原则是“抢救生命第一,保留脾脏第二”,在条件允许情况下尽量保留脾脏(组织)才是脾损伤治疗的现代观[2]。无论采用何种治疗方法,何种术式,都要根据脾脏损伤的程度、患者的状态、其他复合伤的情况及术者的经验综合考虑。

 

【参考文献】
  1 张存,崔祥宾,徐伽初.闭合性脾破裂39例非手术治疗体会.腹部外科,2002,2:91-92.

2 姜洪池,乔海泉.脾脏损伤外科治疗的现代观.腹部外科杂志,1998,11(2):55.


作者单位:135200 吉林靖宇,靖宇县人民医院

作者: 焦明义,王丽秋,孙跃强,曹万辉 2008-6-30
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