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【摘要】 目的 探讨腹腔镜在腹部创伤中的诊断与治疗价值。方法 回顾分析我院2002～2007年12月对32例诊断困难的腹部创伤患者行腹腔镜探查及治疗的临床资料。结果 共29例腹腔镜下明确诊断，其中23例在腔镜下手术治疗，6例中转开腹，痊愈28例；死亡1例；3例阴性探查。结论 腹腔镜有诊断准确率高，并可行同步治疗，创伤小、恢复快等特点。
【关键词】 腹腔镜；腹部创伤
近年来，腹部损伤的发病率在不断上升。多数伤者根据临床表现和相关实验室和器械检查可明确是否存在内脏损伤，但仍有约20%伤者的诊断却并不容易。对于这些诊断不明，但具有通常所需开腹探查指征的患者，我院自2002年起将腹腔镜技术应用于其诊断和治疗，取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共32例，男21例，女11例；年龄15～73岁，平均43岁，其中交通事故15例，高空坠落伤6例，斗殴伤8例，机器挤压伤3例。患者均有腹痛主诉，有腹膜刺激征或B超探查有腹腔积液，但相关临床资料均不能明确是否存在脏器损伤，是何脏器损伤。
1.2 治疗方法 术前准备同常规开腹手术，气管插管全麻，根据术中需要取头高或脚高10°～15°，左或右倾斜10°～15°，脐下缘做观察孔，建立CO2气腹，维持气腹压在1.6～2.0 kPa，经鞘管置入腹腔镜环视腹腔，了解探查重点部位，根据病灶位置选择操作孔位置，一般2～4枚，进行探查。
其中肝包膜撕裂伤4例，脾包膜撕裂伤10例，均在腹腔镜下电凝止血，外敷止血纱布；肠系膜撕裂伤3例，予钛夹钳夹止血；胃浆膜挫伤渗血4例，在腔镜下缝合修补；胃穿孔1例，系饱食后穿孔，中转开腹；小肠多发挫伤和破裂3例，中转开腹；降结肠破裂2例，中转开腹；另有2例探查盆腔积血200 ml，腹腔和盆腔反复探查未及异常，予盆腔冲洗，经下腹部操作孔置负压球引流2枚；阴性探查3例，常规放置引流。
2 结果
本组29例患者经腹腔镜探查明确诊断，治疗5～28天，痊愈28例；死亡1例，系老年男性，有慢支和肺气肿病史，术中探查为降结肠破裂中转开腹，行结肠造瘘，术后并发肺部感染，呼吸衰竭死亡。
3 讨论
腹腔镜用于诊断早在1911年瑞典的Jacobeus及美国Bernheim就有报道。随着腹腔镜技术的普及，设备的引用，以及临床应用的增加，逐步显示出其诊断率高、安全性高、并发症少的特点。据徐大华统计一组229例急腹症采用腹腔镜方法诊断，确诊率高达97.8％［1］，邹合强一组病例急诊腹腔镜探查确诊率高达96.6％［2］。因此，当我们在临床面临诊断困难，在不必要的剖腹探查和必须手术时机之间徘徊时，应想到腹腔镜这件利器。
在对腹部创伤行腹腔镜探查过程中，首先是对探查重点部位的明确。我们总结了以下几点：（1）进腹后在腔镜下环视腹腔，一般血凝块积聚的部位存在出血点，应首先探查。（2）腔镜下观察腹腔积液的性质，若有食物残渣样物质，有上中消化道破裂；若为粪水样物质，有下消化道或结肠破裂可能，有重点的探查空腔脏器。（3）对腹腔内既无出血亦无异常积液的患者，应全腹腔盆腔脏器探查，最后经下腹部操作孔留置引流，利于术后观察。其次，根据探查结果选择腹腔镜下正确的治疗方法。再者，对于探查发现不宜腔镜下治疗者及时行中转开腹，忌勉强手术，以免延误治疗时机及产生严重并发症。
有下列情况者不宜行腹腔镜探查：（1）相关检查提示有膈疝存在可能；（2）血流动力学改变显著，生命体征不稳；（3）合并肠梗阻；（4）相关检查高度怀疑后腹膜脏器损伤。
对于诊断不明但又具有开腹指征的患者，先行腹腔镜探查较传统直接剖腹探查，我们认为具有如下优点：（1）入腹途经创伤小；（2）对腹内脏器的机械刺激少，腹腔脏器不暴露空气中，术后发生肠粘连、肠梗阻的情况较低，胃肠道功能恢复早；（3）即使探查发现需中转开腹者先行腔镜探查也不致延误手术时机，通过腔镜探查明确诊断，使患者得到合理、有效、及时地治疗。
【参考文献】
1 徐大华.腹腔镜在急腹症诊断中的应用现状.中国实用外科杂志,2003，23（7）：441-444.
2 邹合强,黄海,宋会安,等.急诊腹腔镜探查术的价值探讨.肝胆胰外科杂志,2003，15（4）：256-257.
作者单位：226001 江苏南通，南通市中医院