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首页医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2008年第6卷第4期

胰腺损伤的诊断与手术治疗探讨

来源:《中华现代临床医学杂志》
摘要:【摘要】目的探讨胰腺损伤的有效诊断方法和手术治疗原则及措施。方法回顾性分析我院1975年1月~2006年12月所收治的68例胰腺损伤的临床资料。2%),其中6例死于严重多发性损伤,3例死于肠瘘、严重腹腔感染及继发性大出血。结论结合临床表现、淀粉酶、超声及CT等检查有助于胰腺损伤的早期诊断,特别是超声检查......

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【摘要】  目的 探讨胰腺损伤的有效诊断方法和手术治疗原则及措施。方法 回顾性分析我院1975年1月~2006年12月所收治的68例胰腺损伤的临床资料。结果 59例(86.8%)治愈,死亡9例(13.2%),其中6例死于严重多发性损伤,3例死于肠瘘、严重腹腔感染及继发性大出血;发生胰瘘、肠瘘和腹腔感染等并发症12例。结论 结合临床表现、淀粉酶、超声及CT等检查有助于胰腺损伤的早期诊断,特别是超声检查可作为临床辅助诊断的常规手段;对上腹部强外力的挤压伤,要警惕胰腺损伤的可能,必要时应及时剖腹探查。术中要严密止血,去除坏死胰腺组织,充分引流,尽力保存胰腺功能;对胰腺不同部位损伤,选择恰当的处理方法,可提高生存率;加强合并伤及并发症的治疗能降低死亡率。

【关键词】  胰腺;创伤;诊断;手术方式


    Diagnosis and surgical management in injury of pancreas

    CHEN Xue-yun,LI Xiao-kai,YAN Rong-lin,et al.Department of General Surgery,Changzheng Hospital Affiliated to Second Military Medical University,Shanghai 200003,China

    [Abstract]  Objective  To explore the effective diagnosis and surgical principle for the injury of panceras.Methods  The clinical data of 68 cases of pancreatic injury from January 1975 to December 2006 in our hospital were retrospectively analyzed.Results  59 cases (86.8%) in this series were cured well.There were 9 death cases (13.2%),which included 6 cases of severe multiple injury and 3 cases of intestinal fistula,severe abdominal infection and secondary hemorrhea.Complications occurred in 12 cases including pancreatic fistula,intestinal fistula and abdominal infection.Conclusion  The early diagnosis depends on clinical manifestation,serum and urine amylase,B type ultrasonic and CT etc,and B type ultrasonic in particular could be considered as the routine method of auxiliary diagnosis.To deal with upper abdominal crush injury caused by strong external force,pancreas injury must be considered within the diagnosis and laparotomy should be carried out when necessary.Exact hemostasis,removal of necrotic pancreas tissue,sufficient drainage,actively preserving the endocrine and exocrine function are all important in the operation.As for improving the survival rate,it’s helpful to select optimal surgical intervention according to the injury site.The mortality could be decreased by intensive treatment to the associated injury and complications.

    [Key words]  pancreas;injury;diagnosis;surgical method

    胰腺损伤是严重腹部外伤之一,发生率较低,约占腹部伤的1%~5%[1]。近年来由于高速交通工具及现代工业的迅速发展,胰腺损伤亦日趋增多。胰腺损伤多伴有其他器官的损伤,故临床症状、体征复杂,易延误诊断和治疗,其死亡率可高达9%~12%[2]。我院自1975年1月~2006年12月共收治胰腺损伤68例,现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者中,男56例(82.4%),女12例(17.6%)。年龄19~68岁,中位年龄39岁。闭合性损伤63例(92.6%),开放性损伤5例(7.4%)。合并其他脏器损伤58例(85.3%),其中肝破裂15例(22.1%),脾破裂41例(60.3%),胃破裂9例(13.2%),小肠损伤16例(23.5%),结肠损伤10例(14.7%),十二指肠损伤15例(22.1%),另外还有肾挫伤、膈肌破裂、胆总管断裂、后腹膜及肠系膜血肿、颅脑损伤、胸部损伤和多发性骨折等。致伤原因依次为车祸、挤压伤、坠落伤、踢打伤及刀刺伤。

    1.2  临床表现及诊断  68例均有明确创伤史和不同程度的上腹部疼痛,16例(23.5%)有腰背部疼痛。有腹膜刺激征23例(33.8%);进行性腹胀47例(69.1%);合并休克44例(64.7%)。术前61例行腹腔穿刺检查,有48例(78.7%)提示淀粉酶升高;58例做血、尿淀粉酶测定,血淀粉酶升高46例(79.3%),尿淀粉酶升高32例(55.2%),血、尿淀粉酶均升高27例(46.6%)。超声检查60例,提示胰腺损伤53例(88.3%);CT检查22例,提示胰腺损伤16例(72.7%)。术前确诊39例(57.4%),确诊方法主要根据致伤原因、部位及腹腔穿刺、淀粉酶异常、超声、CT等综合检查。

    1.3  胰腺损伤程度和处理方式  根据美国创伤外科学会(ASST)分级标准[3],属Ⅰ级11例,Ⅱ级24例,Ⅲ级13例,Ⅳ级11例,Ⅴ级9例。均行手术治疗。对合并伤的处理按照先尽快控制出血,然后处理可能存在的空腔脏器穿孔或破裂,最后处理胰腺损伤的原则。手术方式:清创、止血、引流35例;远侧胰腺及脾切除13例;胰头侧断端缝合,远端胰腺空肠吻合8例;十二指肠憩室化8例;胰十二指肠切除术3例;胰头清创切除远端胰空肠吻合加胃、十二指肠造瘘1例。

    2  结果

    59例治愈。死亡9例,其中6例死于严重多发性损伤,3例为肠瘘、严重腹腔感染及继发性大出血。发生胰瘘、肠瘘和腹腔感染等并发症12例。

    3  讨论

    3.1  胰腺损伤的诊断  由于胰腺的解剖位置深而隐蔽,且常合并多发性损伤使其症状和体征被掩盖,导致术前诊断率低而延误治疗,特别是闭合性胰腺损伤的术前诊断尤为困难。据文献报道,术前确诊率仅为13.8%[2]。我们在胰腺损伤的诊断中,结合病史、体征、生化及影像学等检查,进行综合分析判断,使术前诊断率有所提高(57.4%),并认为做好以下几点有助于其诊断。

    3.1.1  详细询问病史,仔细查体判断受伤部位  特别对上腹部撞击伤应高度警惕,如交通事故中方向盘撞击,突然减速时安全带压迫,高空坠地中上腹撞击以及其他高动能重物的撞击等。只要其暴力方向直接作用于上腹或季肋区引起上腹部损伤者,临床检查有上腹部软组织挫伤,上腹部疼痛与检查不相称时,常提示腹膜后组织器官损伤。若是高速子弹、高动能投射物或刀刃利器引起上腹、下胸部入口的贯通伤、腹膜穿透伤,都应考虑胰腺损伤的可能。胰腺损伤后胰酶激活刺激腹膜可使大量血浆渗入腹腔,产生腹膜刺激征和腹胀进行性加重,同时可伴有低血容量等全身反应。进行性腹胀是胰腺损伤较为有意义的症状,应予以重视。本组有进行腹胀47例,占69.1%。

    3.1.2  检测淀粉酶  淀粉酶检测是疑有胰腺损伤时常作的一项检查,但对它的确诊作用褒贬不一。根据本资料结果表明,血淀粉酶升高者为79.3%,腹腔液淀粉酶升高者为78.7%,有很好的诊断价值,并认为定时、系列、动态检查血、尿及腹腔液淀粉酶,若呈持续高水平或进行性升高其价值更大。如有明显胰腺损伤的症状和体征,又有血清或腹腔液淀粉酶升高,则可确立胰腺损伤的诊断;如腹部体征不明显,仅有淀粉酶升高,则不能肯定胰腺损伤的诊断,应结合影像学等检查进行综合分析判断。

    3.1.3  影像学检查  超声可显示胰腺影像及腹内积液情况,且简单易行,可重复进行,对胰腺损伤的诊断正确率可高达94.2%[2];本组为88.3%,故超声检查对钝性腹部损伤、胰腺创伤的诊断具有重要作用,应作为临床辅助诊断的常规手段。在血流动力学稳定前提下,CT是判断胰腺损伤最有价值的方法,其具有无创伤及快速性,显示胰腺实质优于超声,且可用于胰腺损伤后并发症和术后患者的监测[4]。CT在判断主胰管损伤方面诊断价值不大,而磁共振胰胆管造影(MRCP)在检测主胰管损伤方面是一种无创、敏感性和特异性均较好的方法。此外,内镜超声、ERCP及腹腔镜等检查对胰腺损伤的诊断均有较大价值,但因多数患者入院时有合并伤存在,病情较重,其应用受到一定限制,一般不予考虑。

    3.1.4  剖腹探查  当术前诊断困难,并有下列情况则行剖腹探查:(1)腹腔穿刺液为血性,或者穿刺液中淀粉酶升高;(2)有明显的腹膜炎体征;(3)出现休克或持续性红细胞、血红蛋白下降;(4)根据临床资料,高度怀疑有胰腺损伤者。

    3.2  胰腺损伤的手术治疗  治疗原则应根据不同的伤情采取不同的手术方式,力求简单、有效。

    3.2.1  合并伤的处理及手术检查  胰腺损伤常合并有其他脏器的损伤,本组合并伤发生率高达85.3%。合并伤不仅使手术处理更为复杂,而且明显影响预后,因此及时合理处理好合并伤对提高生存率非常重要。术中探查应全面仔细、按序进行,以免遗留合并伤而造成不良后果。首先处理致命性的损伤,积极予以生命支持,在生命体征较为稳定时再根据手术适应证,及时把握手术时机,合理安排手术先后顺序。手术中要系统、有序地探查腹腔内脏器,若有胰周脏器损伤、腹膜后血肿、积气、灶化斑、十二指肠周围有胆汁染色或胆汁外溢,应高度怀疑胰腺损伤的可能,须打开胃结肠韧带进入小网膜囊,全面细致探查整个胰腺。注意胰周及小网膜内有无水肿、脂肪坏死及胰包膜有无裂伤、出血点、血肿,必要时打开十二指肠侧腹膜探查胰头。探查主胰管应使胰腺充分游离,从两面观察,若见无色透明液体流出,肯定为主胰管损伤。对疑有主胰管损伤者可行胰管造影或亚甲蓝注射进一步确定。

    3.2.2  胰腺损伤的术式  术式选择应根据损伤的程度和伤者的全身情况而定。对于胰腺挫伤及浅表裂伤,无主胰管损伤者,行止血、清创、修补、充分引流即可。远侧胰腺横断和远侧胰腺实质损伤伴主胰管损伤,宜采用远侧胰腺和脾切除,若伤者情况允许应尽可能做保脾的胰体尾切除术。本组曾行该术4例,效果较好。近侧胰腺横断或近侧胰实质损伤及可能伴胰管破裂者,可根据胰管、壶腹和十二指肠情况,选用不同手术方式:胰头、胰颈损伤而主胰管完好,宜采用外引流;胰头、胰颈损伤,主胰管损伤而壶腹、十二指肠完整,可行损伤胰腺部位清创后,近侧胰断面主胰管结扎,远侧胰与空肠Roux-en-y吻合;近侧胰腺横断,采用近侧胰断面胰管结扎,褥式缝合胰断面,远侧胰空肠Roux-en-y吻合。胰十二指肠合并伤术式取决于主胰管、胆总管远端、壶腹的完整性和十二指肠损伤的严重程度。如胰头主胰管断裂合并十二指肠损伤,胆总管、壶腹完整,可行十二指肠修补,远侧胰空肠Roux-en-y吻合,近侧胰管结扎,胰断面间断褥式缝合;胰头部和十二指肠均严重损伤,应做十二指肠憩室化手术,包括幽门缝闭旷置或远端胃切除/胃空肠吻合、十二指肠修补与近端插管造瘘、胆总管T型管引流、十二指肠第四段逆向插管造瘘、空肠造瘘等。十二指肠憩室化比十二指肠切除术操作简单,创伤相对较小,并发症少,死亡率低,实用性强,可为治疗胰头及十二指肠损伤的标准术式。我们行该术式8例,效果满意。胰头、十二指肠、壶腹严重毁损,应作胰十二指肠切除术[5]。该术死亡率较高,本组3例中有1例死亡。近年来,随着对创伤患者伤情的认识增加,损伤控制外科(damage control laparotomy,DCL)已逐渐在严重创伤救治中被采用,故对非常严重的胰腺损伤患者,必要时可行损伤控制剖腹术(damage control surgery,DCS),即根据不同的胰腺损伤部位和程度,先用最适宜的手术方式解决胰腺损伤必须紧急处理的问题,然后患者进外科重症监护病房(SICU),进一步抗休克,补充凝血因子,纠正酸碱失衡和低体温,抑制胰液分泌,加强营养支持及预防或控制感染;术后24~48 h,患者生理功能基本恢复后再行确定性手术治疗,以挽救生命,减少创伤后并发症[6,7]。

    3.2.3  术后并发症处理  该资料表明,术后并发症主要是胰瘘、肠瘘、腹腔感染及继发性出血。若一旦发生胰瘘,应予以充分引流、营养支持、抑制胰腺分泌及预防感染等;对肠瘘治疗主要是维持营养,控制感染,消灭外瘘,恢复肠道的连续性和完整性。腹腔感染,首先是加强有效引流,其次是合理应用有效抗生素,发生胰周脓肿后经保守治疗效果不佳时应手术治疗;继发性出血可采用动脉造影栓塞(DSA)止血或手术控制止血。

【参考文献】
  1 王小康,陈绵龄.胰腺损伤的外科治疗:附28例报告.中国普通外科杂志,2003,12 (2) :149-150.

2 姚行,李延光,梁安林,等.胰腺损伤的诊断与手术处理137例分析.中国实用外科杂志,1999,19(12):731-733.

3 Moore EE,Cagbill TH,Malangoni MA,et al.Organ injury scaling II:pancreas,duodenum,small bowel,colon and rectum.J Trauma,1990,30(11):1427-1429.

4 Vock P.Gold standard in pancreatic diseases.Swiss Surg,2000,6(5):226-229.

5 陈学云,王福民.胰腺损伤的诊断与手术治疗.创伤杂志,1987,3(2):111-130.

6 戴睿武,何发群,田伏洲.损伤控制剖腹术治疗严重胰腺损伤19例.中华创伤杂志,2006, 22(5):327-330.

7 Lopez PP,Benjamin R,Cockburn M,et al.Recent trends in the management of combined pancreatoduodenal injuries.Am Surg,2005,71(10):847-852.


作者单位:200003 上海,第二军医大学附属长征医院普外科

作者: 陈学云,李晓凯,颜荣林,胡志前,许 超 2008-6-30
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