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【摘要】 目的 探讨同期经尿道电切术治疗膀胱肿瘤合并前列腺增生的可行性与效果。方法 报告同期经尿道电切术治疗膀胱肿瘤合并前列腺增生30例患者的临床资料。结果 30例均随访0.5～5年，肿瘤复发8例，原位复发2例，异位复发6例。无前列腺窝转移病例。所有患者术后排尿通畅。结论 对于部分身体状况较好患者，同期行经尿道电切术治疗膀胱肿瘤合并前列腺增生，减少了手术及麻醉次数，减少住院时间和医疗费用,是安全可行的。
【关键词】 膀胱肿瘤；前列腺增生；同期；经尿道电切术
Simultaneous TURBt and TUVP for treatment of patients with bladder tumor and BPH
WU Jin-ping,MAO Fu-ji,LIU Xiao-ying,et al.Department of Urology,The People’s Hospital of Qingyang,Qingyang 745000,China
［Abstract］ Objective To investigate the feasibility and efficacy of simultaneous transurethral resection of bladder tumors（TURBt） and transurethral vaporization of prostate（TUVP） to treatment of patients with bladder tumors and benign prostatic hyperplasia（BPH）.Methods Clinical datum of 30 cases of simultanous TURBt and TUVP for the treatment of patients with bladder tumor and BPH was analyzed.Results 30 cases had been followed up for 0.5～5 years,8 cases had recurred,2 cases in situ,6 cases in dystopy.No tumor recurred in prestatic part.Conclusion It is reliable and safe for simultaneous TURBt and TUVP in treatment of patients with bladder tumors and BPH,moreover the length of stay and of hospitalization can be decreased.
［Key words］ bladder tumor;BPH;simultaneous;transurethral resection
我院2006年10月～2007年11月同期经尿道电切治疗膀胱肿瘤（TURBt）合并前列腺增生患者30例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例，年龄59～82岁，平均65.5岁，膀胱单发肿瘤22例，多发肿瘤8例，其中1例膀胱部分切除术后3年复发。全部病例合并前列腺增生（BPH），其中Ⅱ度24例,Ⅲ度6例，尿潴留留置尿管5例。就诊时并发高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、脑血管病及糖尿病等12例。术前均行膀胱镜检查及活检确诊，瘤体直径0.2～5.0 cm,乳头状瘤2例，移行细胞癌28例。肿瘤分布在膀胱侧壁16例，顶底部3例，前壁2例，颈部1例，三角区8例。恶性肿瘤细胞病理分级：G1 14例，G1～2 7例，G2 6例，G2～3 1例。术前积极对高血压、糖尿病等高危疾病进行有效治疗，血压控制于140/90 mm Hg以下，空腹血糖低于8 mmol/L,血肌酐低于300 μmol/L时可行手术治疗。
1.2 手术方法 持续硬膜外麻醉，取膀胱截石位。使用美国Circon-ACMI汽化电切镜，用Loop环，设置电切功率160 W，电凝功率60～80 W，灌注液为蒸馏水。经尿道置入电切镜，膀胱充盈100 ml。对直径小于2.0 cm带蒂肿瘤，直接从蒂部开始电灼肿瘤切除；对较大肿瘤则从肿瘤一侧开始逐刀切除至基底部，完全切除肿瘤及基底周围1.0～2.0 cm的膀胱壁，深达浅肌层，电灼基底创面及周围黏膜，Eillik冲洗出所切肿瘤组织。立即改灌注液为5%葡萄糖，用Vapor Tome环，汽化功率150～250 W，电凝功率80～120 W，常规汽化切除前列腺组织，对于浸润型膀胱肿瘤或细胞分化程度较差的患者体质不允许时不要求彻底切除所有前列腺组织，一般切除一个较为宽敞的通道即可。术后留置三腔气囊可持续冲洗导尿管，冲洗清亮后即用丝裂霉素40 mg加生理盐水40 ml作膀胱灌注，1次/周×6次，1次/隔周×6次，1次/月×6次，术后3个月随访一次。
2 结果
手术时间45～150 min，平均90 min。其中TURBt时间10～60 min，平均30 min；TUVP时间30～110 min，平均55 min。术后留置尿管4～8天，平均6天。30例全部随访，时间0.5～5年，肿瘤复发8例，复发率27%，其中原位复发2例，异位复发6例，无尿道及前列腺窝转移病例。1例术后1年死于肿瘤复发转移，其余健在。8例膀胱肿瘤复发病例再次行TURBt,其中2例第三次行TURBt。所有患者术后排尿通畅，1例尿道外口狭窄尿道扩张后治愈。
3 讨论
浅表性膀胱肿瘤约占膀胱肿瘤的70%～80%，治疗首选TURBt+膀胱灌注，该方法对患者创伤小，可反复手术而不增加难度，且患者保留膀胱术后生活质量较高，符合“保留器官的局部手术加化疗”这种近年来国际上治疗肿瘤的新局势［1］。经尿道前列腺汽化电切术（TUVP）是近年来开展起来的腔内治疗前列腺增生（BPH）的有效新方法，是TURP的延续，具有汽化及电切两种功能，已被广泛应用于BPH的治疗。
临床上膀胱肿瘤患者常常合并前列腺增生，这是因为：（1）膀胱肿瘤男性标化发病率6.1/10万，女性标化发病率2.7/10万。男性膀胱癌发病率较女性明显高。同时膀胱癌虽然可发生于任何年龄，通常来讲仍是一种老年性疾病，好发年龄为67～70岁［2］，这与BPH好发于老年男性这一特点相吻合。（2）BPH是否可增加膀胱癌发生的风险性，目前尚无可靠依据，文献报道存在BPH时：①尿中β-葡萄糖醛酸酶活性增加，可分解β-萘胺-4-氨基联苯、联苯氨等容易致癌的2-氨基-苯酸；②化学致癌物质在膀胱内停留时间延长；③易发生炎症，刺激移行上皮增生、化生［3］。说明BPH也可能是导致膀胱癌发病率上升的因素之一。
膀胱肿瘤合并前列腺增生同期手术并非禁忌，可依据情况酌情选择［4］。我们认为同期手术的条件：（1）膀胱肿瘤G1、G2、临床Ta期非浸润性非乳头状肿瘤及T1、T2期浅表性非浸润性移行性细胞癌合并BPH，患者身体条件允许的情况下尽量同期手术。（2）术前因BPH合并尿潴留的膀胱肿瘤患者。
关于同期手术时两种手术方式先后问题，笔者认为应该先TURBt而后TUVP。原因如下：（1）膀胱肿瘤合并BPH时,膀胱肿瘤占据主要位置,手术应首先以TURBt为主要目的,若先行TUVP时,术中容易发生合并症和意外情况,如出现电切综合征（TURS）,膀胱颈或前列腺包膜穿孔时需立即停止手术,密切观察,影响了膀胱肿瘤的治疗。（2）先行TUVP时，因出血导致视野模糊、前列腺组织沉积等可增加TURBt困难，且TUVP后前列腺窝处水流淤滞，瘤细胞创面种植机会增大，TURBt灌注液为蒸馏水，又增加了TURS可能。如果前列腺体积巨大，导致TURBt操作困难时，也可先行TUVP。
本组资料显示同期手术者先切除肿瘤，蒸馏水反复冲洗膀胱，不行膀胱造瘘，改灌注液为5%葡萄糖进行TUVP，术后虽有肿瘤复发，但均不在前列腺窝部位，这一点与文献报道相似［5］。这可能与TUVP时电切功率较高，使肿瘤组织坏死,同时在前列腺窝形成凝固层有关。
同期应用TURBt及TUVP两种微创新技术治疗膀胱肿瘤并发前列腺增生，既可以一次同时治疗两种老年男性疾病，减少两次手术与麻醉的风险，痛苦小、恢复快、治疗费用低，也减少因 BPH导致膀胱癌发生的风险，使术后膀胱灌注时插尿管更为顺畅。同时强调，同期行TURBt及TUVP需严格掌握其适应证，要求术者具有熟练的腔镜操作经验，手术强调快速、准确、彻底、安全。
【参考文献】
1 Grob BM,Maccha RJ.Radical transurethral resection in the management of invasive bladder cancer.J Endourol,2001,15 （4）：419-423.
2 周荣祥，程继义.泌尿男生殖系肿瘤.北京：人民卫生出版社，2001，228-235.
3 Melicom MM,Uson AC,Lipton R.β-glucornidase activity in the urine of the patients with bladder carcinoma and other conditions.J Urol,1996,86：89-95.
4 梁培禾，靳风烁，张克勤，等.经尿道膀胱肿瘤切除加术后膀胱灌注治疗.临床泌尿外科杂志，2006，21（4）：286-288.
5 Startsev V,Pouline I.Adjuvant therapy in different risk-groups of patients with superficial bladder cancer.Arch Ital Urol Androl,2005,77（2）:93-98.
作者单位：745000甘肃庆阳，庆阳市人民医院泌尿外科