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首页医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2008年第6卷第5期

胸外科围术期心律失常的探讨

来源:《中华现代临床医学杂志》
摘要:【摘要】目的探讨胸外科围术期心律失常的原因及治疗。方法回顾分析1781例上海市胸科医院施行胸部肿瘤手术围术期的心电监护记录结果,分析房颤发生的相关因素及对策。结果房颤发生率为2。02%,其中麻醉诱导发生房颤1例,胸腔冲洗关胸时8例,27例在手术探查及肺切除过程中发生。...

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【摘要】  目的 探讨胸外科围术期心律失常的原因及治疗。方法 回顾分析1781例上海市胸科医院施行胸部肿瘤手术围术期的心电监护记录结果,分析房颤发生的相关因素及对策。结果 房颤发生率为2.02%,其中麻醉诱导发生房颤1例,胸腔冲洗关胸时8例,27例在手术探查及肺切除过程中发生。13例引起血流动力学不稳定,给予抗心律失常药积极处理。结论 剖胸手术围术期房颤的发生率与以下因素有关:(1)手术创伤,手术操作刺激;(2)术中酸碱平衡和电解质紊乱;(3)患者高龄;(4)术前并发有心血管疾病及心电图异常。对于房颤的处理根据术中具体情况而定。

【关键词】  胸外科;围术期;房颤


    心律失常是胸部肿瘤患者术中常见的并发症,尤以房颤多见。房颤会导致心房收缩功能丧失,射血分数下降,加重心功能不全,并且房颤快速的心室率也可能会引起心动过速性心肌病。本文就胸部肿瘤患者术中房颤发生的相关因素及对策进行探讨。现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  2006年7月~2007年7月上海市胸科医院共施行各类胸部肿瘤手术1781例,术中发生房颤36例,发生率为2.0%。36例患者中,男32例,女4例,年龄40~77岁,平均60.4岁;术前检查心电图异常3例,2例ST段改变,1例窦性心动过缓合并高血压糖尿病,其余病例术前检查无特殊;手术均为肺切除术,其中全肺切除8例占22.2%(左全肺6例,右全肺2例),楔形切除1例占2.8%,支气管袖形切除1例占 2.8%,26例为肺叶切除术占72.2%。手术时间为80~240 min,平均为130 min。对于术前已有房颤的患者不计入结果。

    1.2  麻醉方法  均为气管内双腔插管,静脉复合吸入七氟醚麻醉,以咪唑安定0.2~0.4 mg/kg,芬太尼4~6 μg/kg,异丙酚1.5~2 mg/kg,维库溴胺0.1~0.15 mg/kg,全麻诱导插管,术中以微量泵控制持续泵入异丙酚4~6 mg/(kg·h),维库溴胺1~2 μg/(kg·min)复合七氟醚0.5%~2%维持,术中动态监护胸部标准Ⅱ导联,同时记录心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、呼末二氧化碳分压(PETCO2),有创桡动脉测平均动脉压(MAP),颈内静脉穿刺测中心静脉压(CVP)。分别于诱导结束后、单肺通气30 min、房颤发生三个时间点查动脉血气及电解质。详细记录房颤发生时间、治疗方法及效果。

    2  结果

    本组36例患者中,麻醉诱导发生房颤1例,占2.8%,胸腔冲洗关胸时发生8例,占22.2%,27例在手术探查及肺切除过程中发生,占75.0%。13例引起血流动力学不稳定,分别给予胺碘酮、β受体阻滞剂、西地兰等抗心律失常药积极处理。36例中,有9例存在低钾血症(血钾<3.5 mmol/L,最低者为2.84 mmol/L)占25.0%,4例有酸中毒(pH<7.35,最低者为7.240),占11.1%。术中经对症治疗后均未发生严重并发症。至手术结束时有11例转为窦性心律。余25例未转为窦性心律。本组病例术中未有低氧血症的发生( SpO2>90%)。

    3  讨论

    围术期心律失常是麻醉医师工作中常遇到的问题,引起心律失常的原因十分复杂,有病理性的原因也有生理性原因,有的需要积极治疗或紧急处理,有的可以进行常规治疗或暂缓处理,甚至无需处理[1]。首先应明确病因,了解是否存在缺氧、低血容量、电解质紊乱等情况。任何抗心律失常药物都有致心律失常和抑制心脏功能的不良反应,因此,减少心律失常的发生并不意味增加患者的生存。

    房颤是房性心律失常中最为常见的一种心律失常,也是围术期常见的心律失常,分为阵发性与持续性房颤。围术期新发的房颤多为阵发性,常引起血流动力学不稳定,增加手术风险[2]。当前房颤的基础研究的焦点集中在房颤的触发因素和维持机制上。开胸手术围术期引起心律失常的原因非常复杂,诸多因素相互影响。术前并发有心血管疾病及心电图异常,或合并有其他慢性疾病,易导致房颤的发生。本组病例平均年龄为60.4岁,可见患者高龄为诱发房颤的一个因素,其发生率随着年龄的增长而增加,成人房颤的发生率为0.3%~0.4%,60岁以上为2%~10%[3]。它几乎见于所有器质性心脏病,心脏无器质性病变也可发生。老年人多合并高血压、糖尿病或心肌缺血和传导系统老化。手术时间的长短也与房颤的发生有一定的关系。

    手术创伤、手术操作的刺激,尤其是纵隔肺门的探查,挤压心脏以及迷走神经切除造成的交感神经张力的增高,儿茶酚胺释放增加了心肌自律性、兴奋性和传导性,增加了房颤的发生几率[4],手术牵拉刺激是其主要因素,因此要求麻醉要有一定的深度,维持足够的肌松。低钾血症及酸中毒也是诱发房颤的一个因素,术中应常规复查血气分析及电解质,及时纠治酸碱平衡及电解质紊乱,麻醉诱导力求平稳,避免低氧血症的发生,可减少房颤的发生。说明房颤与多种病因和多因素共同作用有关。

    对于房颤的治疗,原则上恢复窦性心律和维持窦性心律,即使不能重建窦律则需控制心室率,以保持较好的心功能[5]。如术中出现严重的血流动力学不稳定,应暂停手术,维护循环动力学的稳定,针对房颤的原因对症处理。治疗药物根据循证医学的临床疗效,应选择β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫艹      卓,只有仍不能有效控制者才加用地高辛。

    综上所述,对年龄>65岁,术前心电图异常,并发心肺疾病和手术时间>240 min的开胸患者,应高度警惕其发生心律失常的可能。术中麻醉力求平稳,充分供氧,手术操作要轻柔,尽量减少对心肺等脏器的刺激。

【参考文献】
  1 顾恺时.胸心外科手术学.北京:人民卫生出版社,1985,192-200.

2 吴怀申,周允中,张新民,等.肺癌术后并发心律失常(附140例全肺切除术后资料分析).中华肿瘤杂志,1994,16(6):435-436.

3 李虹,郑世营,沈振亚.老年肺癌术后心律失常94例分析.肿瘤,2000,20(6):438-439.

4 石应康.胸心外科学.北京:人民卫生出版社,2000,926.

5 周自强,胡大一,陈捷,等.中国心房颤动现状的流行病学研究.中华内科杂志,2004,43(7):491-494.


作者单位:730050 甘肃兰州,兰州市第一人民医院麻醉科

作者: 蒋海斌,张晓峰
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