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【摘要】 目的 回顾分析我院腹腔镜胆囊切除手术治疗情况。方法 对２００３年８月～２００８年２月１８６例腹腔镜胆囊切除术术中出血部位、原因、防治方法进行分析。结果 术中因出血中转开腹８例，术后出血再手术３例。结论 操作不当、解剖不清致胆囊动脉损伤、胆囊床侧支小动脉损伤处理不当是出血的主要原因，掌握胆囊三角的清楚暴露和合理运用止血方法是防止出血的关键。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；出血
Control of bleeding on laparoscopic cholecystectomy
HUANG Zhi.Zhushan People’s Hospital of Shiyan,Shiyan 442200，China
［Abstract］ Objective To retrospectively analyze hospital treatment of laparoscopic cholecystectomy situation.Methods From August 2003 to February 2008,186 cases of laparoscopic cholecystectomy bleeding site， reasons,prevention and treatment methods were analyzed.Results Operation to open in eight cases because of bleeding was done，for bleeding re-operation in three cases was done.Conclusion Improper operation，unclear anatomy to the cystic artery injury,gallbladder bed collateral damage in improper handling of small artery bleeding is the main reason ，mastering clearly exposure of gallbladder and rational use of haemostasis is the key to prevent bleeding.
［Key words］ laparoscopy cholecystectomy；bleeding
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopy cholecystectomy，LC）是治疗胆囊良性疾病的微创术式，在全国已广泛开展。 LC胆囊切除术目前是一项比较成熟的技术，但因胆道变异多，严重粘连的胆囊炎，解剖困难，仍存在术中并发出血，不得不中转开腹或术后并发大出血，再次手术。本文就我院开展LC胆囊切除术5年来并发出血情况原因、防治进行回顾并分析总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共186例，男112例，女74例，年龄20～65岁，平均42.5岁。186例中胆囊结石、慢性胆囊炎158例，胆囊息肉20例，胆囊结石、急性胆囊炎8例。
1.2 手术方法 麻醉采用气管插管全麻，患者取仰卧位，头抬高20°，左侧卧位右侧抬高30°。采用4孔法，建立气腹后，置入腹腔镜，观察肝脏、胆囊、无粘连者，提起胆囊底部向右上方牵引,观察三角区、胆总管走向、胃十二指肠位置，网膜包裹胆囊,自底部电勾分开网膜,显露底部，后提起胆囊底部,助手固定，术者牵引网膜，找准与胆囊之间的间隙，逐渐分开网膜，显露整个胆囊。看清壶腹部，助手向右上方牵引固定胆囊，术者牵引壶腹部分离，如三角区因肝方叶肥大，或胃十二指肠、网膜覆盖不易暴露，术者固定壶腹部，助手用电凝棒推开肝方叶或胃，可清楚暴露三角区，电勾烧开壶腹部浆肌层，向下分离，先分离胆囊后三角，向下可向网膜孔方向分离，运用电勾勾起后缓慢烧灼办法，分开胆囊后三角膜样脂肪组织，显露胆囊管前右侧壁，后向胆囊三角区分离，先紧贴胆囊分开浆肌层，钝性分离胆囊三角组织，此时可明确胆囊壶腹。胆囊管起始部关系，沿胆囊管内侧钝性分离，如见胆囊动脉横过或紧贴胆囊管，可先处理胆囊动脉。如不易分离，则将其与胆囊管一起游离，游离胆囊管后，夹闭二个钛夹，小心剪断胆囊管，后展开胆囊三角，分离紧贴胆囊，遇三角区、胆囊后三角区管状结构，贴近胆囊钛夹钳夹后切断，后逆行切除胆囊。术中注意避免损伤肝脏,仍紧贴胆囊分离，如遇小动脉出血，仍用钛夹夹闭，或使用分离钳钳夹后电凝，胆囊床常规用电凝棒电凝，生理盐水冲洗手术野，检查创面后,放置引流管，自腋前引出。
2 结果
186例中，手术成功175例，因出血解剖不清，中转开放手术8例，术后胆囊床小动脉活动性出血再手术3例，手术成功病例平均手术时间54.5 min（30～70 min），术后平均住院时间5.2天（3～8天）。
3 讨论
LC胆囊切除术术中出血防治是一个至关重要的环节，手术中发生出血使手术区显示不清，致解剖不清，易引起误伤，严重时出现胆管损伤［1］。出血多时可使术者陷入进退两难的境地，不得不中转开腹，术后迟发性出血不得不再次手术。术中如何避免出血，尽可能做到相对无血操作，是保证手术顺利进行的关键，结合本组病例我们有以下体会。
3.1 术中出血部位 常为胆囊三角区、胆囊动脉及分支直接损伤，或胆囊动脉斜跨或紧贴胆囊管时误伤，亦有胆囊动脉后支、胆囊床侧支小动脉、变异胆囊动脉损伤，胆囊床肝面、包裹网膜血管损伤出血，也有操作不当手术器械刺伤肝脏。
3.2 出血原因 解剖不清与处理不当是主要原因，分析本组有以下几方面：（1）解剖界面不当，分离包裹网膜未找到界面致网膜血管损伤，分离胆囊三角层次不清损伤胆囊动脉。（2）对胆囊动脉变异缺乏认识，胆囊动脉斜跨胆囊管误伤，胆囊管与动脉紧贴，动脉未同时钳夹，缺乏对胆囊动脉后支和三角区胆囊变异动脉的变异的认识，术中误伤。（3）解剖缺乏技巧，本组出血病例均发生在开始开展的前５０例，显示与解剖方法与技巧密切相关，胆囊动脉未很好显露损伤，剥离过深致肝损伤出血。（4）止血方法不当，分离胆囊动脉过于裸露，钳夹时动脉断裂，或术后钛夹脱落，以及动脉钳夹不全，胆囊床侧支小动脉未确切止血，术后出血多与此有关。
3.3 出血防治 结合本组我们总结以下预防方法：（1）器械进出注意轻巧、到位，腔镜器械尖细，操作时要稳准，避免对腹腔脏器直接损伤。（2）分离时要找准分离间隙，网膜包裹时，先自胆囊底开始，分开后助手固定牵引胆囊，术者适度牵引，找准间隙分离，避免损伤网膜血管，剥离胆囊时要找准间隙，可顺逆结合，有粘连不易分离时宁伤胆勿伤肝。（3）掌握正确的显露方法，笔者认为采用两种方法显露较为清晰：①助手牵引胆囊底或胆囊体，向右上方牵引，术者牵引胆囊壶腹，解剖胆囊前后三角；②遇肝方叶肥厚、胆囊粘连重、胃及十二指肠掩盖影响胆囊三角暴露的，术者固定牵引胆囊壶腹，助手协助推开肝叶、网膜、胃及十二指肠协助暴露。（4）掌握分离顺序，笔者体会先分离显露处理胆囊管，再展开胆囊三角的顺序妥当，掌握显露确认胆囊管尤为重要，先看清胆囊壶腹，自壶腹开始分离浆肌层，先分离胆囊后三角，显露胆囊管前、右侧壁，后贴近胆囊分离胆囊三角浆肌层，分离三角脂肪，再仔细显露胆囊管内侧，游离胆囊管，粘连三角显露不清的，可先沿壶腹向外下方分离膜状粘连，可向网膜孔方向分离，可显露出胆囊管，处理胆囊管后，再展开胆囊三角解剖，此步关键是判断看清胆囊管汇入壶腹处，贴近胆囊分离尤为重要。（5）注意胆囊动脉变异：动脉横跨或相贴可与胆囊管一起游离后钳夹，剪断胆囊管要小心不要过界以免损伤胆囊动脉后支，在看清胆囊界限后，胆囊前后三角区管状结构紧贴胆囊钳夹后离断，在看清胆囊界限后，我们体会是安全的，也是可防止动脉变异出血的有效办法，避免盲目钳夹与大块切割。（6）掌握腔镜器械正确使用方法，电勾先勾起后缓慢切割，血管小分支同时达到电凝目的，分离弯钳可用于牵引，钝性分离，对胆囊床侧支小动脉出血可钳夹电凝，吸引器及时吸引出血，还可用于钝性推开膜状、脂肪组织，协助分离，可以边推边电切，钛夹钳上钛夹要稳，钳夹完全。钳夹时要用力维持10 s，使钛夹成形。（7）掌握并运用正确止血方法，常见有止血夹、电刀烧灼、纱布压迫，胆囊动脉游离不要太裸露，以免撕断或钳夹横断，也不要太短以免钳夹不全，钛夹夹闭血管钛夹不应小于5 mm，对直径3 mm以上的血管出血不能单纯电凝止血，贴近胆囊电勾切烧可使血管小分支电凝止血，对三角区未遇到明显动脉的可顺利游离胆囊，不用再刻意去解剖动脉，剥离胆囊床可遇到侧支小动脉出血，根据情况选择分离钳钳夹电凝或上钛夹，要做到止血确切，切除胆囊后常规对胆囊床创面电凝，可防止渗血和迷走胆管漏［2］，对肝创面渗血不要反复电凝，必要时可用纱布压迫,有时可有明显效果。
3.4 正确对待中转开腹 腔镜手术与传统手术相比，有视觉上的差异，无传统手术的手感、触觉，有一个学习、适应、熟悉与经验积累、技巧提高的过程，提高对术中出血原因的认识与处理能力，能保证术中有良好的显露，是顺利完成手术的重要条件，手术中也要正确对待中转开腹,对粘连重、解剖困难的病例,适时中转开腹可避免大出血或发生更为严重的胆管损伤,术后的监测亦较重要，及时手术处理术后大出血，避免发生严重后果。笔者体会，开展初期选择粘连、炎症轻的病例，可提高手术成功率，随着经验积累和技巧的提高，可逐渐放宽手术指征。
【参考文献】
1 徐大华.腹腔镜手术胆道损伤预防与处理.中国实用外科杂志，２００７，２７（９）：６８４－６８６.
2 夏穗生.漫谈Luschka胆管处理和Mirizzi综合征的诊治.中华肝胆外科杂志,2005,11（3）：148-149.
作者单位：442200 湖北十堰，十堰市竹山县人民医院外Ⅰ科