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【摘要】 目的 探讨术后炎性肠梗阻的临床特点及治疗方法。方法 回顾我院2002～2007年收治26例术后炎性肠梗阻患者临床资料。结果 本组26例患者均先经保守治疗，24例经持续胃肠减压，完全胃肠外营养；应用肾上腺皮质激素及生长抑素治疗；使用广谱抗生素防治感染；复方大承气汤（加减）经胃管灌注或保留灌肠；积极纠正水、电解质酸碱平衡紊乱等治疗治愈。2例再次手术治疗治愈，平均治愈时间11天。 结论 术后炎性肠梗阻首先应采用保守治疗，多数能达到治愈，但保守治疗过程中疑有肠绞窄应采用手术治疗。
【关键词】 肠梗阻 炎性 腹部
早期炎性肠梗阻是腹部手术后较早出现的并发症之一，腹部手术早期，由于腹部手术创伤、腹腔炎等原因导致肠壁水肿渗出，形成一种机械性和动力性同时存在的肠梗阻。特征有别于其他类型肠梗阻，处理不当可引起肠瘘、短肠综合征等严重并发症，近年来随着对早期炎性肠梗阻认识的深化使得腹部手术后早期肠梗阻的问题得到较好的解决。现将我院2002~2007年收治26例早期术后炎性肠梗阻的临床资料总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集2000年2月~2007年12月我院治疗的腹部手术后早期炎性肠梗阻患者26例，男16例，女10例，年龄12~78岁，平均48岁。前次手术类型：急性阑尾炎弥散性腹膜炎6例，胃大部切除术后8例，胆囊切除术后3例，肠破裂术后4例，结肠癌根治术2例，肠粘连松解术后2例，胃癌根治术后1例。术后早期炎性肠梗阻的发生时间：手术后1周以内有12例，8~14天10例，15~28天4例。临床表现：腹部持续性胀痛15例，持续性腹痛伴阵发性加剧17例；腹胀22例，呕吐18例，肛门停止排气及排便21例；腹部压痛19例；腹部扪及包块5例；肠鸣音亢进11例，肠鸣音亢进伴气过水音6例，肠鸣音减弱3例。7例伴发热，其中体温37.6 ℃~38.5 ℃ 4例，38.6 ℃~39.5℃ 3例，X线检查26例均有不同程度的小肠积气积液表现，其中4例见孤立、突出胀大的肠襻，不因时间而改变位置。超声检查22例，12例提示有中小量腹腔积液。CT检查9例，提示有不全性肠梗阻，小肠壁广泛水肿、增厚、粘连、肠腔内积液或腹腔内渗出等表现。
1.2 治疗方法 24例经持续胃肠减压，完全胃肠外营养；应用肾上腺皮质激素及生长抑素治疗；使用广谱抗生素防治感染；复方大承气汤（加减）经胃管灌注或保留灌肠；积极纠正水、电解质酸碱平衡紊乱。再次手术治疗2例，1例行小肠部分切除术，1例行肠粘连松解+小肠排列术。
1.3 结果 本组26例全部治愈，平均治愈时间11天。
2 讨论
腹部手术后炎性肠梗阻是指腹部手术后早期发生的肠梗阻，除因肠麻痹及内疝、肠扭转、吻合口狭窄等机械因素造成外，绝大多数（90%~91%）系由腹腔炎症、手术创伤所引起的机械性与动力性并存的炎症性肠梗阻，它并不是一种新类型，只不过为突出其特征，称之为“术后早期炎症性肠梗阻”［1］。所谓“早期”应为多长时间尚有争议。自1~3周至3~6个月不等，但多数倾向于4周内［1］，本组发生时间在4～28天因为太迟不能与后期肠梗阻相区别。所述手术创伤包括肠管粘连的广泛分离、长时间的肠管暴露及手术操作造成的肠管损伤。腹腔内炎症指的是无菌性炎症物质的残留［2］。因此，术后早期炎症性肠梗阻主要发生于手术操作范围广、腹腔内创面大、创伤重、炎性渗出多、肠管浆膜面广泛受损或坏死组织残留，特别是曾多次经历手术的患者。
术后早期炎性肠梗阻发病机制较复杂，可多种因素同时存在或在病情发展过程中有不同的变化，包括：交感输入的抑制效应、激素、神经递质和其他介质的释放，炎性反应、麻醉和止痛药作用等。术后早期炎性肠梗阻是因巨噬细胞和中性粒细胞浸润、胞质分裂和其他炎性介质反应引起肠壁充血水肿、纤维蛋白渗出，导致肠动力障碍、肠粘连，产生肠梗阻。腹腔内有广泛粘连，但多为肠管间粘连，故较少发生肠绞窄［3］。
结合本组患者的临床特点，术后早期炎性肠梗阻常有以下特点：（1）近期腹部手术史明确，特别是有腹腔污染或创伤大的腹部手术史。（2）多发生于2周左右，可有部分患者肠功能一度恢复且进食后再出现梗阻症状。（3）均无排气排便，伴不同程度恶心、呕吐、腹痛、腹胀症状。（4）腹胀呈对称性，无肠型出现，腹部压痛不定位，不明显，一般无肌紧张、反跳痛。（5）体温基本正常，偶有中、低热。（6）白细胞总数多在15×1012/L以内，中性粒细胞少于90%。（7）腹部X线立位片可见多个气液平面，肠腔内积液现象。（8）腹部CT扫描可见肠壁增厚，肠襻成团［4］，腹腔渗出等。（9）口服水溶性造影剂24 h能到达结肠内，若24 h仍未达结肠需考虑机械性肠梗阻或肠坏死可能，是手术干预的指征之一。我们必须认识到，术后早期炎性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的治疗方法及预后明显不同，因此，一定要警惕绞窄性肠梗阻的存在，一旦确立诊断，要果断改变治疗模式，争取较好的医疗效果。
术后早期炎性肠梗阻以保守治疗为主，因为这些患者大部分是腹腔内广泛炎症导致的炎性肠梗阻，较少发生绞窄；随着粘连的吸收和消退，病变有可能自愈［5］；术后早期炎症重，肠壁高度水肿，粘连致密；术中难以确定梗阻部位，往往不得不将手术范围扩大，引起出血、感染、肠瘘等并发症；若多次行肠切除会导致短肠综合征。本组26例早期均给予保守治疗，具体治疗要点：（1）胃肠减压；（2）维持水电解质酸碱平衡；（3）肠外营养支持；（4）应用生长抑素及肾上腺皮质激素；生长抑素能降低胃肠液分泌量减轻肠腔内肠液潴留量，利于肠壁血循环的恢复，加速炎症消退，肾上腺皮质激素能有效地减轻炎症，多数患者在治疗后2~4周症状逐渐消退。加用生长抑素可缩短疗程［1］；（5）中医中药可明显减轻肠壁水肿促进梗阻缓解［6］，临床常用复方大承气汤。但治疗过程中要密切观察患者体温、脉搏、血压和腹部体征变化，一旦出现肠坏死征象时，要及时中转手术，本组2例分别保守治疗3～7天后病情加重，再次手术治疗。
术后早期炎症性肠梗阻病情复杂治疗棘手，除全面治疗外还应从预防上下工夫。（1）尽可能选用能术后早期恢复胃肠功能的麻醉方法。（2）术中操作轻柔，减少创面，避免肠管过久暴露腹腔外，同时采取保护肠管措施，尽量锐性分离，仔细止血，术后大量盐水冲洗腹腔，减少腹腔异物，并应用生物复合物如透明质酸钠，术后充分引流，早期下床活动。治愈标准：肛门每日排气排便；24 h胃管引流液＜400 ml；停用生长抑素症状无反弹；肠鸣音恢复；腹部柔软；坚韧感消失；恢复饮食后梗阻症状不再出现［7］。
【参考文献】
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7 朱维铭，李宁.术后早期炎症性肠梗阻的诊治.中国实用外科杂志，2000，20（8）：456.
作者单位：134300 吉林白山，白山市中心医院普外二科