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【关键词】 胎儿窘迫 宫产
胎儿窘迫是产科分娩期严重并发症,如处理及时,可减少新生儿并发症,如过度诊断,可增加不必要剖宫产率。为了合理掌握剖宫产指征,本文对以胎儿窘迫为指征的剖宫产82例进行了回顾分析,为判断诊断符合率提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月~2006年3月我院共行剖宫产202例,其中以胎儿窘迫为指征82例,占同期剖宫产率的40.6%,居首位。平均年龄28.5岁(21~36岁),孕周≥42周3例,余79例均为足月妊娠;在82例中属高危妊娠过期妊娠者3例,高龄初产1例,妊娠期贫血2例。
1.2 诊断方法 采用CHX-ZIC型超声多普勒听胎心,采用SRF618B型电子胎心监护仪外监护;由专人负责并在产程中适时人工破膜观察羊水性质。
1.3 诊断标准 依据听诊胎心率、胎心电子监护、羊水性质,分为两组。Ⅰ 组:(1)重度胎心率异常:宫缩间歇期听诊两次以上均<100次/min;(2)轻度胎心率异常伴羊水Ⅲ度:胎心率<120次/min或>160次/min(不包括≤100次/min或≥180次/min),羊水黑绿色,黏稠;(3)胎心监护异常伴羊水Ⅲ度:胎心基线率<100次/min伴晚期减速(超过宫缩的20%),变异减速(频发,减速最低达80次/min,持续≥30 s)。Ⅱ组:(1)单纯胎心率轻度异常:≤120次/min或≥160次/min;(2)胎心率轻度异常伴羊水Ⅰ~Ⅱ度:≤120次/min或≥160次/min,羊水淡黄或黄绿色,稀薄;(3)胎心监护轻度异常伴羊水Ⅰ~Ⅱ度:胎心基线率≤120次/min或≥160次/min,伴羊水淡黄或黄绿色,稀薄(Ⅱ组中胎心率异常均不包括<100次/min或>180次/min)。全部病例均在诊断后2 h内剖宫产结束分娩。
1.4 胎儿窘迫诊断符合率及胎儿窘迫相关因素 新生儿娩出后1 min Apgar评分≤7分者为诊断符合。另依据术中所见脐带因素如绕颈(>2周较紧者),过短(<30 cm),扭转变细(>10周局部变细),胎盘老化,羊水过少,粪染等,存在两种以上因素仅取一主要因素计入分析相关因素中。
1.5 统计学方法 采用χ2检验。
2 结果
82例中,胎儿窘迫发生在临产前12例(14.6%),发生在分娩期70例(85.4%)。Ⅰ组胎儿窘迫相关因素占92%,其中包括脐带绕颈、过短、羊水过少、胎盘老化。Ⅱ组胎儿窘迫相关因素占42%。
两组不同诊断标准的新生儿窒息情况比较,见表1~3。表1 Ⅰ组52例新生儿1 min Apgar评分情况表2 Ⅱ 组30例新生儿1 min Apgar评分情况表3 两组剖宫产新生儿窒息率比较注:P<0.01
3 讨论
目前剖宫产率不断上升,为避免不必要的剖宫产增加,本文分析了以胎儿窘迫为指征的剖宫产82例。力求寻找一种简单、可靠的诊断标准,以提高诊断符合率。本组资料中,胎儿窘迫绝大多数发生在分娩期(85.4%),与国内资料报道74.9%~98.2%相符。临床主要监测方法为观察胎心率的改变及羊水性质。本文根据胎心率、羊水性质、胎心电子监护分为两组,加以诊断。Ⅰ组诊断标准相对严格,Ⅱ组诊断标准有些放宽,Ⅰ组中出现26例新生儿窒息(50%)且多合并高危妊娠并能在术中查到发生胎儿窘迫相关因素(92%),这部分病例与术前诊断相符,剖宫产及时,无一例新生儿死亡。但根据该标准,Ⅰ组中仍有26例术后无新生儿窒息,与术前诊断不符,占50%。情况较为复杂,这部分病例大多在1 h内或更短的时间内已行手术分娩。
Ⅱ组30例剖宫产中,26例胎儿娩出后无窒息占86.7%,仅4例发生窒息占13.3%。以单纯胎心率轻度异常为诊断标准的16例,14例无窒息。胎心率轻度异常伴羊水Ⅰ~Ⅱ度的8例中,7例无窒息。胎心监护轻度异常伴羊水Ⅰ~Ⅱ度的6例中,5例无窒息,提示这部分病例剖宫产有些操之过急,缺乏合理性,诊断标准欠妥当。术中发现绝大多数胎儿窘迫无明显原因,提示胎儿即使存在缺氧,也不严重,仍可代偿,多数病例未必真有缺氧,只是由于迷走神经张力变化引起胎心率轻度增减,还可能是胎动干扰脐带血流产生的一过性变化。该组病例应密切观察,查找原因,相应处理如改变体位、吸氧,缓解过强的宫缩等。如情况改善,有阴道分娩条件者可阴道助产,不必急行剖宫产。
胎心监护仪普遍应用以来,虽然挽救了许多高危儿,但也导致了近年来剖宫产率的增高。Ⅰ组中胎心监护异常伴羊水Ⅲ度12例,8例新生儿窒息(66.7%),4例新生儿仍无窒息(33.3%);Ⅱ组中胎心监护轻度异常伴羊水Ⅰ~Ⅱ度6例中,只有1例新生儿窒息。提示胎心监护仪高度敏感,胎儿稍有低氧就可出现胎心率异常图形。单纯根据听诊胎心率或观察羊水混浊情况诊断胎儿窘迫,其诊断符合率仅占20%。传统认为羊水粪染是胎儿缺氧征象,近年不少学者认为,胎粪的出现不一定是病理情况,有时是成熟胎儿生理性肠蠕动或脐带偶然被挤压所致。因此,临床上单凭羊水性质判断胎儿缺氧程度是不妥的。故认为应采取多项监测指标,综合判断,以提高胎儿窘迫的诊断率。
作者单位:134500 吉林抚松,抚松县医院