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【摘要】 目的 探讨经腹腔镜筋膜外交通支离断术的临床应用价值。方法 回顾我院2006年3月~2007年12月，应用经腹腔镜大隐静脉交通支离断术治疗大隐静脉曲张伴局部色素沉着或溃疡形成18例患者的临床资料，并随访观察其疗效。结果 患者经手术治疗后症状明显缓解，经术后1~2年随诊，无术后复发情况，伴有溃疡形成的患者（溃疡面积不是巨大）未经手术处理而逐渐愈合。患者未出现深静脉血栓情况，均能正常行走。结论 应用经腹腔镜大隐静脉交通支离断术治疗大隐静脉曲张伴局部色素沉着或溃疡形成。有距离病变位置远、易愈合、不易感染、美观、住院时间短等优点，是值得推广的手术方法。
【关键词】 腹腔镜术 筋膜外 大隐静脉离断
传统方法治疗大隐静脉交通支病变时，手术创伤大，术后切口易感染，愈合慢。我院在2006~2007年应用经腹腔镜大隐静脉交通支离断术治疗大隐静脉曲张伴局部色素沉着或溃疡形成的患者18例，手术效果良好，明显改善以往手术弊端。现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例患者，男12例，女6例。年龄37~62岁，平均53.5岁。其中15例有小腿色素沉着、斑块硬结形成，经交通静脉瓣膜功能试验，可发现2~3支静脉曲张。3例出现静脉性溃疡，溃疡面积3~5 cm。
1.2 治疗方法 在膝内侧中下部做一皮肤切口确认下肢后部浅组织筋膜，于筋膜处做荷包缝合，大小约1 cm，并在皮肤处缝另一个荷包，以防止工作腔内的气体漏掉。在切口内侧5~6 cm处做另一切口，约0.5 cm。前一切口放入1 cm镜头，插入胫骨后方，在视线下0.5 cm切口内放入拨棒，钝性分离扩大潜在腔隙，在大腿下部扎一充气止血带以控制血压。向筋膜下工作腔内充气，检查工作腔，交通支静脉伴有少量脂肪，从工作腔底部的肌肉穿出，一直到顶部的筋膜，将交通支静脉周围的脂肪钝性分离干净，然后双重夹闭，切断血管，向下一直到踝中部。一般有3~5支交通支静脉。同时可采取筋膜切开的方法处理胫骨旁交通支静脉（因其参与了踝部前方静脉性溃疡的形成）。拔除器械，放开止血带。上止血带时间应少于30 min，切除浅表静脉反流段血管。手术结束后应用弹力绷带或弹力袜。术后应注意加强护理，帮助活动下肢，以防深静脉血栓的形成。
2 结果
本组患者经手术治疗后症状明显缓解，经术后1~2年随诊，无术后复发情况。伴有溃疡形成的患者（溃疡面积不是巨大）未经手术处理而逐渐愈合。患者未出现深静脉血栓情况，均能正常行走。
3 讨论
自腹腔镜技术应用以来，在各科领域均取得了良好的手术效果及社会经济效益，使患者在减少创伤、痛苦的同时治愈疾病。本组患者行经腹腔镜大隐静脉交通支离断术治疗，很好地把握住了手术指征：（1）大（小）隐静脉曲张伴小腿色素沉着、皮肤硬结湿疹或溃疡形成者。一般与大（小）隐静脉抽剥、结扎同时进行。（2）下肢深静脉血栓性静脉炎后综合征，小腿有明显慢性淤血性改变，如皮肤增厚、湿疹、溃疡等。（3）原发性深静脉瓣膜功能不全引起的严重下肢慢性淤血性改变。常在交通支静脉处扪及深筋膜的缺损。修复深静脉瓣膜、结扎大隐静脉的同时结扎交通支静脉。
同时应熟记解剖，小腿内侧通常有五个交通静脉，即踝后、踝上、踝中、小腿中部和膝下交通静脉，均位于大隐静脉后方，胫骨内侧，穿过深筋膜汇入胫后静脉。这五个交通静脉，自大隐静脉膝下水平向下形成一个血管弓，并不是每个交通支均与大隐静脉沟通。所以称之为交通支静脉，是因为这些血管可穿透腿部的表浅筋膜。简单认为交通支就是深浅静脉系统之间的连接是错误的，实际上，许多交通支静脉直接引流皮肤和皮下组织的血液进入深静脉系统，而不与浅静脉相通。在踝部以下，有些交通支后静脉弓与深静脉系统连通，所以单纯长距离剥除大隐静脉，并不能解除深静脉系统的高压。同时交通静脉瓣膜功能不全，往往与深静脉瓣膜功能不全，大小隐静脉曲张的发生和静脉淤积性溃疡的形成密切相关。由于静脉曲张和静脉性溃疡好发于小腿内侧，因此离断小腿内侧功能不全的交通支对于治疗静脉曲张和皮肤营养障碍性改变具有重要的临床意义［1］。
微创静脉外科的进展，集中表现在筋膜下小孔结扎术和大隐静脉获取术两个方面，筋膜下小孔结扎术使用于下肢静脉功能失常，出现溃疡的患者。管腔闭塞或瓣膜反流是造成下肢静脉疾病的原因，而静脉性溃疡的形成，是静脉内高压向踝部皮肤及皮下组织传导的结果［2］。
我们在手术中体会到，剥除表浅反流曲张静脉血管只是第一步，进一步结扎、离断交通静脉支是治疗静脉性溃疡的关键，术中要充分游离筋膜下工作腔隙，因细致的解剖已发现，每条小腿有数百条交通支静脉，直径在2 mm以下，这些血管在镜下是看不到的，但在建立筋膜下工作腔时离断掉了，对手术患者的恢复有一定帮助。在游离交通支后一定要结扎完全、牢靠。向下要到达踝中部，充分暴露，不要遗漏。手术后最好给患者应用弹力绷带或穿上弹力袜。术后患者可早期下床活动，以预防下肢深静脉血栓形成。
传统单纯交通静脉结扎有较高的复发率（约30%左右），据文献报道，传统手术发生创口感染、皮肤坏死和愈合延迟者可高达98%［3］。我们在应用经腹腔镜大隐静脉交通支离断术治疗患者后，随访患者1~2年无一例复发，能正常行走工作，无下肢深静脉血栓形成。并且应用这种手术方法有距离病变位置远、易愈合、不易感染、美观、住院时间短等优点，是值得推广的手术方法。
【参考文献】
1 Eubanks WS,Swanstrom LL,Nathaniel JS（著）, 王秋生，张阳德（主译）.内镜腹腔镜外科学.北京：中国医药科技出版社，2001，99.
2 Bergan JJ.Venous in sufficiency and perforating veins.Vasa,1985,14（1）:59-61.
3 蒋米尔，陆民，黄新天，等.下肢交通静脉临床研究现况.岭南现代临床外科，2001，1（1）：8-10.
作者单位：271233 山东新泰，新汶矿业集团中心医院普外科