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【摘要】 目的 以天王补心丹辨证施治疗效观察。方法 辨证分型：（1）眩晕：心肾阴亏、清阳失养。（2）痰浊：心肾阴亏，痰浊中阻。（3）胸痹、心痛：心肾阴亏，胸痹痹阻。（4）中风：肝肾阴亏，水亏风动证型。分别施治：（1）滋阴宁神；（2）滋阴降浊、宁心；（3）养阴清热、养血宁神；（4）滋阴活血通络。方药：天王补心丹加减。结果 4例患者疗效显著。结论 天王补心丹辨证治疗疗效确切，安全易行。
【关键词】 天王补心丹 辨证施治
天王补心丹又名补心丹，源于《摄生秘剖》卷一方，由生地黄（酒洗）4两，当归（酒渍）、天门冬、麦门冬、炒柏子仁、炒枣仁各2两，人参、玄参、丹参（微炒）、茯苓，炒远志、炒五味子、炒桔梗、朱砂（为衣）各5钱为末炼蜜为丸，梧桐子大，朱砂为衣，每服3钱，空腹白开水或龙眼肉煎汤送下，功能滋阴清热，补心安神，治心血不足，神志不宁，津液枯竭。辨证施治治疗眩晕、胸痹、痰浊、中风符合天王补心丹病机，疗效显著。现举验案报告如下。
1 临床验案
1.1 眩晕 患者，女，47岁，下岗职工，2000年1月7日初诊。高血压病史2年，血压150/110 mm Hg，每日烦劳而致头胀、眩晕，视物模糊，心烦躁扰，彻夜难眠，清晨头胀眩晕加重，面潮红如醉，便干结不爽，舌质红舌瘦少苔，脉弦滑略数。辨证：眩晕，心肾阴亏，清阳失养。治法：滋阴宁神。方药：天王补心丹加减；生地40 g，炒柏子仁20 g，炒枣仁20 g，天门冬10 g，麦门冬10 g，党参30 g，玄参12 g，丹参10 g（微炒）、茯苓10 g，炒远志10 g，炒五味子10 g，炒桔梗15 g，朱砂2 g（不入煎剂冲服），水煎服每日1剂，每剂水煎煮两次取汁300 ml，早晚各150 ml口服。
二诊：服药后，悸止寐安，头胀大减，眩晕好转，神清目睛慧了，面潮红色退，效不更方，继服10剂，诸症悉除，血压（130～120）/（85～75）mm Hg。
三诊：改用天王补心丹成药，每服1丸，每日3次，服药月余，追访2年，眩晕症罢，心平寐安，血压130/85 mm Hg。
1.2 痰浊（高血脂） 患者，男，56岁，1998年7月3日初诊。头晕蒙如裹，由于工作中受到一次严重的精神刺激，达旦难寐，心中痞塞，泛泛欲呕，发落，齿疏，舌质暗红少苔，脉滑。高血脂两年，胆固醇7.86 mmol/L,甘油三酯5.43 mmol/L，高密度脂蛋白0.78 mmol/L，低密度脂蛋白4.76 mmol/L。服他汀类和非贝特类降脂药，疗效不显，求中医诊治。
辨证：心肾阴亏，痰浊中阻。治法：滋阴，降浊，宁心。方药：天王补心丹加减：生地30 g,炒柏子仁20 g，炒枣仁20 g，丹参10 g，党参15 g，何首乌12 g，泽泻30 g，郁金10 g，菖蒲10 g，炒远志10 g，云苓10 g，焦楂10 g。
痰浊之病，阻遏心下则脘痞满闷，泛泛欲呕，上犯清阳则头重如裹。严重的精神刺激，达旦难寐。诸症服天王补心丹7剂后，夜寐尚安，继服，心中痞塞顿除，调治月余，诸症悉无，血脂正常。
痰浊之病，停于心下则脘痞满闷，泛泛欲呕，上犯清阳则头昏蒙如裹，燥湿化痰为常法，然人年五十肝气虚，六十肾气亏，患者56岁，肝肾阴精已亏，疏泄不利，天合失司，高年痰浊之病，采用常法燥湿健脾不效。
严重的精神刺激达旦难寐，暗耗阴血，肝阴亏虚，痰浊内停，肝疏泄不及，壅塞于中，肾阴亏耗，开合失司，体内浊阴排泄不利，而致浊邪凝滞，痰浊壅塞扰于心神，则达旦不寐，滋肾阴则肾司开合，养肝阴血职司疏泄，痰浊自除。
此案为眩晕，眩晕以阴虚阳亢证型常见，滋阴潜阳为正治，此病例滋肾水，清心火，神无火扰，心神内潜，夜寐自安，心烦躁扰症罢；补肝气，养肝血，肝阴自充，肝阴血充足，肝阳自潜，眩晕自止，虚火归宅，面潮红如醉自消。
1.3 胸痹、心痛 患者，男，55岁，退休工人，2005年10月14日初诊，每当情绪激动或劳累之中即胸憋、短气，口干不欲饮，短气不足以息，大便秘结，休息后诸症好转，唇口舌质暗红少津，舌底脉络粗大色黯，舌系带底及唇边有瘀血点，脉细滑数。心电图V3～5T波压低0.1 mV。
四诊合参：胸痹、心痛、心肾阴亏，胸痹痹阻，治以养阴清热，养血宁神。方药：生地30 g，炒柏子仁20 g，炒枣仁20 g，天门冬10 g，麦门冬10 g，丹参10 g，炒远志10 g，炒桔梗10 g，五味子6 g，党参30 g，云茯苓12 g，三七粉3 g。
服药后诸症明显好转，舌质暗退红显，舌系带瘀血粗大色暗脉络变细变浅，前方有效，守法不变，继服月余，诸症悉除，ECG显示V3～5T波正常。
此案为胸痹，现代医学诊为劳累型心绞痛，肝肾阴亏，不能充养心脉，心络空虚，肝阴不足，心阴失养，母病及子，心络不充而发病，滋补肝阴佐以益气通络，心血充足，血脉得以濡养，则胸痹症罢。
1.4 中风 患者，女，70岁，2002年1月17日初诊，CT报告：右侧基底节梗死。患者突发左侧肢体麻木1天，左侧手握物无力，指端麻木，纤细动作失灵，神志恍惚，体倦乏力，心慌气短。舌质嫩红少苔，脉滑略数。高血压病史10年，冠心病病史5年，房颤病史1年，ECG显示电轴左偏，V3～5T波下移>0.1 mV，空腹血糖8.4 mmol/L。
四诊合参：中风：中风于络，肝肾阴亏，脑络失荣；胸痹：心肾阴虚，胸阳痹阻。
治以滋阴活血通络。中风之病，肝肾阴液亏虚，水亏而风动。药用：生地40 g，炒柏子仁20 g，炒枣仁20 g，麦冬10 g，丹参10 g，云茯苓12 g，三七粉3 g，当归10 g，川芎10 g，蔓荆子10 g，瓜蒌20 g，瓜络10 g，桑叶10 g，僵蚕10 g，生芪30 g。水煎服取汁300 ml每日分两次温服。
二诊：手持物有力，指端麻木症无，活动灵活。ECG：房颤消失，V3～5T波上升近于正常水平，守方不变，继服20剂，随访：行动如常，心电图大致正常，血糖降至正常。
中风病机：肝肾阴精亏虚，水不涵木，水亏而风动，风阳上扰清阳。此患者心肾阴亏，肾阴亏虚髓海不充，母能令子实故虚者补其母，肝阴血足司藏血之职以心血，肝阴充，阴脉荣，血脉通利，手授血则能握，心之神明，技巧出焉。
2 小结
辨证施治是中医学的精髓，谨守病机。天王补心丹为心肾阴亏，故君从生地滋肾水清心热，心血亏是肝不藏血，臣以柏子仁、炒枣仁，柏子仁补肝气，体轻味香兼有醒脾之功；枣仁色赤入血而体重，补肝、养肝血；柏子仁、炒枣仁两药相须而行，气血相行，营卫相随，职司藏血之职。
例1眩晕，本案之眩晕缘于烦劳伤重及血，而致心烦躁扰，彻夜难寐，病本为心肾阴亏，虚火扰心神，神气不得内潜。故滋养心肾之阴血，则诸症自愈。
例2持续性紧张导致高血脂，高血脂一般认为与进食脂肪过多有关，近年英国著名心血管专家聂格森博士的专题研究显示，导致高血脂最高的原因并非饮食因素，而是长期过度辛劳引起的“持续心理紧张”。服天王补心丹之患者松弛心弦，则血脂完全恢复正常，临床多数高血脂患者采用补肾而服得降浊效果。
例3胸痹之病，心肾阴亏为常见型，故滋肝肾之阴佐以益气养血则病愈。
例4中风之病，阴虚阳亏，风阳鸱张，神明失聪，心主血脉，心主神明之说，脑赖心血奉养而神明出焉，心肝血充，血可化精，填精益髓，脑络得心肝之血充养神明自用，故滋心肾阴血脑心同治，而内风自息。
作者单位：130300 吉林德惠，德惠市中医院