点击显示 收起
【摘要】 糖尿病患者患脑血管病变是非糖尿病患者的2～4倍。脑卒中是造成糖尿病患者残废或死亡的重要原因，在我国，比西方国家更为严重。糖尿病性脑血管病与非糖尿病性脑血管病的临床类型差异无统计学意义，但在糖尿病性血管病中，主要为缺血性脑血管病，而脑出血较少。另一个特点是腔隙性脑梗死多见，且为多发性。临床表现常因反复出现的轻度卒中发作而呈现严重精神障碍、痴呆、假性球麻痹、双侧锥体束征、类帕金森综合征和尿便失禁等腔隙状态表现。致残率高，预后极差。所以及早发现，并有效控制糖尿病是本病治疗的关键。
【关键词】 糖尿病 多发性腔隙性脑梗死 腔隙状态
糖尿病是脑血管疾病的主要原因之一，糖尿病患者患脑血管病变比非糖尿病患者高2～4倍。糖尿病血管病变与糖尿病本身的糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有密切关系，在此基础上常并发许多脏器损害，糖尿病血管病变非常广泛，大中小动脉和静脉均可累及。其中脑血管损害尤为多见。受累情况较心血管及其他部位血管更为多见。而脑卒中又是造成糖尿病患者残废或死亡的重要原因。在我国，比西方国家更为严重。糖尿病性脑血管疾病与非糖尿病性脑血管病的临床类型上差异无显著性，但在糖尿病性血管病中，主要为缺血性脑血管病，而脑出血较少。糖尿病性脑梗死以中小梗死和多发性腔隙性脑梗死为多见，临床表现常因反复出现的轻度卒中发作而呈现严重精神障碍、痴呆、假性球麻痹、双侧锥体束征、类帕金森综合征和尿便失禁等腔隙状态表现［1］。早在1965年Fisher就把“小而深的脑部梗死”定名为“腔隙性脑梗死”。腔隙状态(lacunes)系指脑深部小穿支动脉发生梗死而引起小缺血灶,继而在巨噬细胞吞噬后形成小腔隙(cavity)或小洞(hole)。随着腔隙的增多，患者就逐渐出现以痴呆为主的临床表现，而临床上常常把梗死灶＜1.5 mm脑软化灶,临床表现为严重精神障碍甚至痴呆、假性球麻痹、类震颤麻痹和尿便失禁等称为腔隙状态。实际上笔者认为称为多发性腔隙性脑梗死似乎更确切。
1 病因及病理
多数学者认为高血压是腔隙性脑梗死的直接原因。在高血压作用下，脑微小动脉某些节段发生脂质透明变性、纤维蛋白样坏死及微细粥样硬化。其中最重要的是脂质透明样变引起腔隙性梗死。
Fisher报道，腔隙性脑梗死伴发高血压者为90%［2］，国内文献报道在66.8%～82.4%，常合并脑室周围的白质稀疏或皮层下动脉硬化性脑病，梗死部位多在脑室周围及半卵圆中心的白质、放射冠、壳核、尾状核、丘脑和脑干［3］。Arvanitakis研究233例老年脑血管病变患者，糖尿病与脑梗死和痴呆发病的相关性，结果显示，糖尿病与脑梗死密切相关，OR=2.47，糖尿病性脑卒中患者脑梗死中多发性腔隙性梗死占64.6%［4］。由此可见，糖尿病所导致的腔隙状态并不比高血压所引起者少。由于血糖长期控制不良，其结果为小血管及大血管均发生病变，颅内大血管病变多发生在大脑中动脉及其分支。可见病变动脉弯曲、变硬。管壁外部有黄色或灰白色粥样硬化斑块。细动脉玻璃样变，表现为基底膜增厚，富于Ⅳ型胶原的物质沉着，平滑肌增生，并且可与血管内膜的胶原蛋白、糖蛋白结合形成动脉粥样斑块，使其弹性下降。直径150 nm以下的小动脉和毛细血管受累明显，ＰＡＳ阳性物质积于内皮下，引起血管内皮基膜增厚，有高度特异性。由于通透性增高致蛋白质漏出增多，动脉壁糖蛋白沉积，造成管腔狭窄，血流缓慢，同时脑微血管内皮细胞受损，单核细胞和血小板黏附，引起脑血流动力学改变，血小板聚集，加上各种血管舒缩因子的作用，致循环障碍，形成微小血栓，椎-基底动脉出现明显供血不足，调节功能代偿灌注压改变易致局部脑血流下降，多条小血管出现梗死，导致多发性脑梗死的发生。其供血区软化坏死，当软化内坏死组织被吞噬，遗留下不规则囊腔即腔隙(lacunes)，其中含有液体、纤维的结缔小梁，并可见吞噬细胞，周边为致密的胶原纤维。腔隙的直径一般在0.5～1.5 mm，以椎-基底动脉系统支配的小脑、脑干和大脑中动脉支配的皮层和皮层下部位稍多，也可见于基底节和丘脑，特别是脑干旁正中穿支的血管供应区损害多见，其中桥脑底部的软化灶为非糖尿病患者的３倍［5］。
2 临床表现
多发性腔隙性脑梗死可广泛损害中枢神经，累及双侧锥体束，出现严重的精神障碍：甚至痴呆、假性球麻痹、双侧锥体束征、类震颤麻痹和尿、便失禁等，病情呈阶梯状恶化，最终表现如下结果：(1)多发梗死性痴呆：临床表现包括记忆障碍、思维和判断力障碍、性格改变、情绪障碍。睡眠-清醒周期破坏，睡眠质量下降等。(2)假性球麻痹：临床表现为舌、软腭、咽喉、颜面和咀嚼肌的中枢性瘫痪导致饮水、进食呛咳，吞咽困难，声音嘶哑或失音等。（3）不自主舞蹈样动作：表现为大关节快速的、不对称的、无目的运动。类似舞蹈，睡眠时可减轻或消失。（4）步态异常：步态小是其特征性表现，可伴或不伴共济失调步态。（5）腔隙预警综合征：即多次反复发作的TIA是发生腔隙性梗死的信号。（6）类震颤麻痹：表现为活动减少、运动迟缓、震颤等帕金森综合征。（7）双侧锥体束征：表现为四肢肌张力高，活动笨拙，剪刀步，尿、便障碍等表现。
3 分析
糖尿病脑血管病变易发因素有：（1）动脉粥样硬化；（2）糖尿病性心脏病，易形成血栓及心律失常；（3）高血压；（4）高胰岛素血症；（5）高凝状态；（6）血脂异常。糖尿病脑卒中80%为缺血性脑血管疾病。在无症状的脑梗死中10%～23%为腔隙性脑梗死，其脑血管病变的主要特点是多发性腔隙性脑梗死，多因深部穿支动脉、小动脉、微小动脉阻塞所致。糖尿病尚可引起脂质代谢障碍，产生广泛的血管变性，从而加速、促进小动脉粥样硬化，使血液黏稠度增加、血流缓慢、血小板功能及体内抗凝血作用异常，从而引起的毛细血管病变及血液高凝状态是引起多发性腔隙性脑梗死的独立危险因素。随着病程的延长，其梗死部位部分出现不可逆改变。脑梗死后液化，1～3个月后，液化组织吸收，遗留直径0.5～1.5 mm的空腔。临床表现多样化，易发生高渗性糖尿病昏迷。许多患者只表现为头痛，头昏，记忆力减退，反应迟钝，肢体麻木，共济失调等，易漏诊。常因反复出现的轻度卒中发作而呈现痴呆、偏瘫、交叉瘫、假性球麻痹、共济失调等。也可无明显卒中发作而表现为痴呆、震颤麻痹、小步态等临床表现。糖尿病是脑血管病的主要原因之一，值得注意的是，很多糖尿病患者在脑卒中发生前未得到糖尿病的诊断。临床确诊主要靠临床症状及影像学改变，CT表现为点状或小椭圆形边界清楚的低密度影，周围没有水肿带及占位效应。由于腔隙性脑梗死的体积较小，所以CT对本病的诊断率不高。Neison等的资料统计，阳性率为48.5%。MRI显示腔隙性脑梗死灶比CT优越，因为MRI的空间分辨力高，组织对比较好，能检出更小的病灶。而且在MRI上因无骨质伪影，故脑干小脑的腔隙性梗死灶显示清楚，其阳性率几乎达100%［6］。
影响预后的因素主要为：（1）脑卒中时血糖越高，预后越差。（2）病灶的部位、大小、数量及并发症对初次发病、梗死灶较小的患者，一般预后较好。对丘脑、枕叶、脑干的较大或多发的腔隙性脑梗死的病例预后较差。（3）高龄、有高血压病病史对预后也有很大影响。糖尿病脑卒中病死率为非糖尿病患者的4倍。严重威胁人类健康，防治关键在于及早发现，并有效控制糖尿病，有效降低血压、戒烟、戒酒、减肥、低盐低脂饮食、适当运动，并选抑制血小板聚集药物，如阿司匹林、潘生丁、波立维等。对已出现腔隙状态表现的患者宜选用改善脑细胞功能的药物，如都可喜、吡拉西坦、脑活素等药物。但药物治疗效果不佳，目的主要在于改善患者生活质量，防止复发及病情进展加重。因此早期预防和治疗糖尿病，严格控制血糖，对预防和减少腔隙状态的发生具有重要意义。
【参考文献】
1 刘贻德.腔隙、腔隙性梗死与腔隙状态.临床神经病学杂志，1994，7（1）：5.
2 催思松（译）.腔隙性脑梗塞的危险因素和发病机制.国外医学·老年疾病分册，1996，4（2）：166.
3 黄泂.腔隙性脑梗死的临床与CT分析.河北医学，2007，10（2）：202.
4 Uchiyama S.Diabetes is related to cerebral infarction but not to AD pathology in older persons.Nippon Rinsho,2006,64(11):2039.
5 饶明俐，林世和.脑血管病.北京：人民卫生出版,2002,295.
6 张雪林，陈贵孝.实用头颅CT诊断学.成都：成都科技大学出版社，1993,195.
作者单位：134300 吉林白山,通煤矿业集团总医院