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【摘要】 目的 讨论股骨转子间骨折不同内固定方法的临床疗效。方法 用多枚空心针、动力髋螺钉（DHS）及股骨近端髓内钉（PFN）对148例不同类型的股骨转子间骨折行内固定。结果 148例随访时间3个月～8年，总优良率95.2%。结论 多枚空心钉适用于Ⅰ～Ⅱ型及不能耐受较大手术者。DHS适用于Ⅰ、Ⅳ型骨折，较适宜于青壮年患者。PFN适用于Ⅰ～Ⅳ型骨折特别是老年骨质疏松较严重患者。
【关键词】 股骨转子间骨折 空心钉 动力髋螺钉 股骨近端髓内钉
Clinical effect of different internal fixation for intertrochanteric fracture of femur
LI Sheng,LI Yong-sheng.Department of Orthopaedics,the 2nd People's Hospital of Dingxi,Dingxi 743000,China
［Abstract］ Objective To study the effect of variant internal fixation for intertrochanteric fracture of femur.Methods Multiple canulated screws,dynamic hip screw (DHS) and proximal femoral nail (PFN) were used to treat 148 cases of variant type intertrochanteric fractures.Results 148 cases were followed up for 3～96 months.The excellent and good rate was 95.2%.Conclusion Multiple canulated screws are suitful for type Ⅰ and Ⅱfractures Evans classification patients and who don't tolerate bigger operation.DHS is suitable for type Ⅰ,Ⅳ and young adult patients.PFN is suitable for type Ⅰ～Ⅳ in the elderly.
［Key words］ intertrochanteric fractures;canulated screws;dynamic hip screw;proximal femoral nail
股骨转子间骨折是骨科常见病，特别是老年人常见骨折之一，早期手术内固定治疗可使患者早期活动，减少长期卧床所致的各种并发症，降低致残及死亡率。早期手术治疗已被人们广泛接受。笔者统计1999年10月～2007年12月，我科收治148例不同类型股骨转子间骨折，采用多枚空心钉、动力髋螺钉（DHS）及股骨近端髓内钉（PFN）内固定，并对其进行比较分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组148例，男82例，女66例，年龄30～82岁。致病原因：高处坠落21例，交通事故43例，平地滑倒84例。骨折按Evans分型：Ⅰ型19例，Ⅱ型58例，Ⅲ型45例（ⅢA型28例，ⅢB型17例），Ⅳ型26例。合并颅脑外伤3例，胸外伤 6例，伴其他部位骨折4例，有不同程度的内科疾病18例，受伤至手术时间30 min～12 d，平均4.5 d。住院时间10～28 d,平均16 d。
1.2 手术方法 三种手术均采用连续硬膜外麻醉，取仰卧位，患侧臀部垫高，其中多枚空心钉加压内固定48例，大多数为Ⅰ、Ⅱ型稳定性骨折，在C臂X线机透视下，牵引闭合复位，经皮沿股骨颈方向钻入3枚导针，呈三角形分布，顺导针拧入3枚空心加压钉内固定。DHS内固定58例，其中Ⅰ、Ⅱ型骨折20例，Ⅲ、Ⅳ型骨折38例，取髋关节外侧切口，显露大转子，骨折部位及股骨上段，直视复位，C臂X线机透视下，沿股骨颈打入导针，扩孔，攻丝，顺导针方向拧入滑动加压螺钉，按接套筒钢板固定。PFN固定42例，多数为Ⅲ、Ⅳ型不稳定骨折。在C臂X线机透视下牵引闭合复位满意后于大转子上纵行切一5 cm切口，剥离周围组织后，触及大转子顶点，在其顶部偏内后梨状窝处穿透皮质，将PFN近端入点扩至17～18 mm，打入带连接器的主针，近端针尾平齐大转子顶点为止。再次透视见骨折复位满意后，通过导向器向股骨颈内打入2枚导针，拧入2枚拉力螺钉，然后经导向器打入远端两枚锁钉。
1.3 术后处理 常规抗炎治疗。术后立即行踝、趾关节的被动活动，麻醉消退后行膝、踝、趾关节主动活动，3个月内不负重的情况下活动关节，3个月后摄X线片，根据骨折愈合情况决定负重活动的时间。
2 结果
148例获得随访，时间3个月～8年，随访内容包括患侧髋关节的功能（按Harris评定标准），骨折愈合情况及并发症，具体见表1、表2。表1 髋关节功能评定结果 表2 骨折愈合及并发症结果
3 讨论
3.1 手术方法比较
3.1.1 多枚空心钉 该手术闭合复位，创伤小，操作简便，手术时间短，出血量少，显示其微创优点，三枚钉呈三角形分布，起到加压、抗旋转作用，对于Ⅰ、Ⅱ型稳定性骨折可达到坚强内固定作用。并且对股骨头血运破坏轻，愈合率高，本组48例，只有1例不愈合，但是较其余2种方法，内固定牢靠程度较差，发生髋内翻机会较多，本组48例有3例发生髋内翻，1例螺钉松动，特别是Ⅲ、Ⅳ型不稳定型骨折及严重骨质疏松患者，该内固定欠稳定，不能起到坚强的内固定作用。
3.1.2 DHS内固定 DHS是目前国内外最常用的固定方法，适用于各种转子周围骨折，具有固定牢固、操作方便的特点，而且结构具有动、静力加压及张力带作用，其滑动加压有利于早期负重及骨折愈合。但缺点是手术创伤较大，加压螺钉较粗对股骨头的切割及血运破坏较重。本组58例，其中1例发生股骨头坏死，1例发生股骨头切割，2例骨折不愈合，特别对老年心肺功能较差的患者，在术前应做正确的评估。
3.1.3 PFN内固定 该内固定与侧板系统比较，髓内针较坚强，能有效控制骨折的短缩及旋转，PFN承受应力轴心比DHS向内移，抗疲劳能力强。主钉（股骨颈螺钉）直径较小，减少股骨头血运的破坏，而且股骨颈2枚螺钉能有效地防止骨折的旋转，远端锁钉可减少主钉远端的应力集中，但操作较其他2种方法要求高，入钉点偏移可引起较多的并发症。本组38例其中1例发生髋内翻，1例发生股骨干骨折，1例骨折不愈合。
3.2 手术方法选择 对Ⅰ、Ⅱ型稳定型骨折，尤其是有心肺功能不全，不能耐受较大手术者，可采用闭合复位，经皮多枚空心钉内固定治疗，对于青壮年患者及Ⅲ、Ⅳ型不稳定型骨折或老年骨质疏松严重者，应选用DHS或PFN内固定。本组内DHS与PFN两种内固定方法的治愈率及并发症相似。而笔者认为对于青壮年患者及Ⅲ、Ⅳ型不稳定型骨折可采用DHS内固定，有固定牢固、能够早期活动、骨折相对愈合较早等优点。而对于老年骨质疏松的Ⅲ、Ⅳ型骨折，多采用PFN内固定，有手术创伤相对较小，主钉对股骨头的切割小，并且股骨头坏死发生率低等优点。
股骨转子间骨折发病率高，应根据患者的年龄、骨折的类型及全身健康状况具体分析，综合选择适宜的治疗方法，可减少并发症，降低致残率及死亡率，提高患者生活质量。
作者单位：743000 甘肃定西，定西市第二人民医院骨科