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【关键词】 妊娠 糖尿病酮症酸中毒 诊断
妊娠糖尿病伴酮症酸中毒是一种可危及孕妇、胎儿生命的产科严重合并症，如不及时抢救或处理不当，则孕产妇死亡率高，且围产儿死亡率亦高达35%［1］。现将我院近8年来收治的妊娠糖尿病酮症酸中毒8例患者的资料分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1999年1月~2007年6月我院收治妊娠糖尿病酮症酸中毒患者8例，占同期妊娠糖尿病的1.02%，8例中孕前确诊糖尿病的2例，妊娠期确诊为糖尿病6例。患者年龄24~37岁，平均29.3岁，初产妇5例，经产妇3例。8例中未产检3例，不定期产检5例（外院4例，本院1例），2例孕前诊断糖尿病，其中1例在孕前即胰岛素治疗，孕后未产检未调整胰岛素剂量；另1例孕前饮食调整。其余6例均为妊娠期发现的糖尿病，仅1例胰岛素治疗，且自行减量。8例中农民4例（均由县级医院转入我院，其中1例误诊为妊娠合并心肌炎心力衰竭，1例误诊为妊娠急腹症均治疗无效转我院）。无业2例，经商1例，工人1例。有不良产史的3例，有糖尿病家族史的2例，发生酮症酸中毒的孕周在27~35周，发病时血糖11.1~27 mmol/L,平均血糖水平18.1 mmol/L,其中2例发病时血糖为11.1 mmol／L和12.8 mmol/L。
1.2 诊断标准 糖尿病酮症酸中毒的主要诊断指标包括：（1）血尿酮体阳性伴血糖升高；（2）血pH＜7.35；（3）血HCO3-降低；（4）阴离子间隙增加，阴离子间隙计算方法为［Na＋］－{［Cl-］＋［HCO3－］},正常值为8~16 mmol/L［2］。
1.3 发病诱因 （1）产检不规范，8例均未定期产检，其中3例未产检，未能及时确诊糖尿病和控制血糖。（2）胰岛素量不足，随着孕周的增加，胰岛素拮抗激素增加，未增加胰岛素剂量。（3）进食过多，尤其是高糖食物，未产检的3例中有2例进食大量高糖食物诱发酮症酸中毒。（4）感染2例，1例下肢蜂窝织炎，1例牙周炎。
1.4 治疗 （1）静滴胰岛素控制血糖，生理盐水加短效人型胰岛素诺和灵R，以0.1 u/（kg·h）的速度静滴，此浓度足以饱和胰岛素受体［3］，可迅速降低血糖，静滴胰岛素期间应1 h测1次血糖和尿酮体，当血糖降至13.8 mmol/L时，将生理盐水改为5%葡萄糖液加胰岛素（按2~3 g葡萄糖中加入1 u胰岛素），持续点滴至酮体消失，改皮下注射胰岛素。（2）纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，是抢救酮症酸中毒的关键，快速补充生理盐水和林格液，恢复血容量；大量输液，血容量的增加及静滴胰岛素后钾离子细胞内移均导致严重低钾，故应注意补钾。但不必常规补碱，因为高血糖和低血容量经治疗后，酮体可重新转化为碳酸氢盐，酸中毒得以纠正［4］。（3）加强胎儿监护，孕周小、血糖控制好可以出院后，高危门诊随诊。妊娠37周以上或经治疗后无好转，或胎盘功能不良者应及时终止妊娠，分娩前经羊膜腔注射地塞米松促胎肺成熟，因宫颈条件不成熟，分娩方式多选择剖宫产，手术当日清晨停胰岛素。
1.5 妊娠结局 8例均在入院后24~48 h内血酮体转阴，血气分析正常，改皮下注射胰岛素，无一例孕产妇死亡。入院时胎死宫内2例， 1例孕34周尿酮体转阴后仍胎儿窘迫，曾有过胎死宫内病史，故行剖宫产，早产儿轻度窒息入儿科治疗，1例孕27周放弃胎儿要求利凡诺引产；其余4例均妊娠至足月，1例阴道分娩，3例剖宫产。6例孕期诊断糖尿病者，产后42天复查空腹血糖及餐后2 h血糖均高，转内分泌门诊治疗。
2 讨论
糖尿病酮症酸中毒是一种由糖代谢与脂肪代谢严重紊乱而引起的急性并发症，因血糖显著升高以及血中酮酸物质增多，超过了机体自身调节能力，以致大量消耗体内的储备碱发生代谢性酸中毒，即酮症酸中毒［5］。妊娠糖尿病因孕期拮抗胰岛素激素增加，糖利用障碍，脂解增加更易发生酮症酸中毒。定期规范的产检可以及时发现和诊断妊娠糖尿病，孕期饮食调整和及时使用胰岛素控制血糖可预防或减少酮症酸中毒的发生，酮症酸中毒一旦发生，则静脉足量使用胰岛素，补充血容量纠正水电解质及酸碱平衡，迅速控制血糖和消灭酮体，控制感染去除诱发因素，加强母儿监测，根据孕周酌情处理。
【参考文献】
1 Montoro MN,Myers VP,Mestman JH,et al.Outcome of pregnancy in diabetic ketoacidosis.Am J Perinatol,1993,10（1）:17-19.
2 张志诚，周素民，周福纲.临床产科学.天津：天津科学出版社，1994，358-369.
3 黄砚虎，钱荣丘.糖尿病及其并发症当代治疗.济南：山东科学技术出版社，1994,65-77.
4 杨慧霞.妊娠合并糖尿病伴酮症酸中毒的输液治疗.中国临床医师，2000，28（1）:31.
5 宋殿宽,宋相志，高风彤.妇产科危重症的抢救.长春：吉林科学技术出版社，1996,257.
作者单位：412008 湖南株洲,株洲市妇幼保健院产科