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【关键词】 白血病 髓系 急性 预激方案
例1,男,55岁,因头晕,乏力半年,咳嗽,咳痰10余年加重1个月于2007年4月4日入院。既往有慢性支气管炎肺气肿史。查体:贫血貌,浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音粗,可闻及大量干、湿性啰音。心率100次/min,律齐,无杂音。肝、脾未触及。双下肢无水肿。血常规:Hb 74 g/L,WBC 2.4×109/L,PLT 41×109/L,N 1.4×109/L。骨髓象:有核细胞增生明显活跃,粒系增生明显活跃,原粒+早幼粒占30%。POX染色阳性。红系增生活跃,原红+早幼红占7.5%,可见早巨及晚巨红细胞,晚巨红可见多核。为MDS转化AML(M2a)。肺CT:慢性支气管炎肺气肿并双肺支扩改变,双上肺陈旧性肺结核。B超:肝实质光点增粗,胆囊壁毛糙,脾、胰、腹腔未见异常。诊断为:AML(M2a),支气管扩张,慢性支气管炎并感染,慢性阻塞性肺气肿。采用CAG方案化疗一疗程,具体方案:Ara-C 10 mg/m2每12 h一次,皮下注射,第1~14天;ACR 10 mg/m2静滴1次/d,第1~8天;G-CSF 200 μg/d,皮下注射,在第一次注射Ara-C前给予,至最后一次注射Ara-C前12 h停用。如果WBC>20×109/L,暂停G-CSF而不停化疗。患者应用后症状缓解。化疗过程中仍有咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐及腹泻。曾因Hb:35 g/L及40 g/L输浓缩红细胞5.5 u,PLT 11×109/L输机采血小板10 u。因肺部感染经积极抗感染治疗而愈。5月27日血常规:Hb 96 g/L,WBC 6.5×109/L,PLT 210×109/L,骨髓复查:AML-M2a完全缓解,1个月后再续用原方案巩固一疗程,骨髓检查仍呈持续缓解,血象基本正常。再用常规HA方案化疗一次,现患者一般情况可,继续追踪观察。
例2,男,68岁,因左侧耳下区包块半年余,于2007年8月6日入院。查体:左侧耳前下区可触及一肿块约2 cm×3 cm大小,质硬,轻压痛,稍活动,浅表淋巴结未触及。心肺听诊正常。血常规:Hb 76 g/L,WBC 2.5×109/L,PLT 95×109/L。骨髓象:增生明显活跃,粒系增生减低,原粒比值增高为4.5%;单核细胞增生明显,以原单(6.5%)、幼单(43.5%)为主,此类细胞胞体较大,核形不规则,胞浆丰富,POX染色可见阳性,为MDS转化急非淋M5b。心电图:ST段低。心脏彩超:左房左室增大,主动脉及肺动脉增宽,重度主动脉瓣反流,轻微肺动脉瓣反流,轻度三尖瓣反流,轻度肺动脉高压,左室顺应性减退。B超:轻度脂肪肝,胆囊内壁上胆固醇性息肉、炎症,脾、胰、腹腔未见异常。包块穿刺:腮腺混合瘤。诊断:AML-M5b,腮腺混合瘤。经CAG方案化疗一次(具体方案同上),左耳前包块较前明显缩小为1 cm×2 cm大小、质软、无压痛,可活动。化疗过程中,患者无恶心、呕吐等不适。曾因Hb 46 g/L及48 g/L输注浓缩红细胞5.5 u。PLT 7×109/L,输血小板20 u,化疗后因WBC 1.2×109/L,中性粒0.3×109/L,出现发热,经抗感染治疗体温控制。10月20日,血常规:Hb 96 g/L,WBC 4.1×109/L,PLT 300×109/L。复查骨髓:AML-M5b 完全缓解。现继续追踪观测。
2 讨论
骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome,MDS)转化的急性髓性白血病(acute myelogenous leukemia,AML)临床难治,缓解率低。我们应用小剂量阿糖胞苷(Ara-C)加阿克拉霉素(ACR)联合粒系集落刺激因子(G-CSF)组成预激方案治疗2例MDS转化型AML[1]取得较好的疗效。
DA方案是国内公认的治疗AML最有效的诱导缓解方案,但对于老年、体弱或骨髓增生低下的患者难于接受,且能造成不可逆的骨髓抑制,临床难于应用,尤其为MDS转化型AML更加难治,而我们采用CAG方案治疗2例MDS转化型AML取得较好疗效。
CAG方案为Ara-C、ACR及G-CSF组成。Ara-C为嘧啶类抗代谢药物,ACR属于细胞周期非特异性药物。两者合用对治疗急性白血病效果好,小剂量使用对骨髓毒性较小。加用G-CSF可提高AML细胞类三磷酸阿糖胞苷水平,影响DNA合成,增强抗白血病细胞作用;促进G0期AML细胞进入增殖周期,有利于化疗药物发挥细胞毒作用,增强Ara-C诱导凋亡及ACR诱导分化作用。造血刺激因子与化疗药物同时应用能促进骨髓恢复,缩短白细胞恢复时间,减轻骨髓抑制[2,3]。
本文2例均为MDS转化型AML,患者年龄大,合并心肺等基础疾患,采用CAG方案一疗程2例均取得完全缓解。综上所述,CAG方案对血细胞减少或骨髓增生减低及MDS转化型无法接受常规化疗者缓解率高,不良反应低,可减少感染出血的发生率,降低支持疗法的费用,患者受益更多,更易被患者接受。
【参考文献】
1 张方南,沈悌.血液病诊断及疗效标准.北京:北京科学技术出版社,1998,120.
2 陈世伦,李敬东,刘霆,等.第45届美国血液学年会纪要.中华内科杂志,2004,43:464-468.
3 吴小津,吴德沛,孙爱宁,等.预激方案诱导治疗老年髓系白血病的疗效观察.中华内科杂志,2004,43:936-937.
作者单位:337000 江西萍乡,湘雅萍矿合作医院血液科