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【摘要】 目的 探讨重建钢板联合可吸收螺钉治疗髋臼骨折的临床效果。方法 对2002年1月至2008年5月采用重建钢板和可吸收螺钉治疗的32例髋臼骨折患者进行回顾性分析,根据骨折类型分别采用单一或联合髂腹股沟入路、髋臼后侧入路,行重建钢板内固定治疗。结果 术后30例达到解剖复位,2例复位欠佳。随访时间为8～24个月（平均14个月）,按照Harris功能评定标准:优25例,良5例,可2例,优良率为93.75%;术后所有患者恢复良好,无并发症。结论 重建钢板内固定联合可吸收螺钉治疗髋臼骨折,复位良好,固定可靠,并发症少,是一种治疗髋臼骨折的较好方法。
【关键词】 髋臼骨折；重建钢板；可吸收螺钉；骨折内固定
Treatment of acetabular fractures with pelvic reconstruction plates and absorbable screws
LI Ming-chao，WU Rui-zhi，LONG Chun-yan.Fulin Hospital,Mianyang 621000,China
［Abstract］ Objective To discuss the feasibility and clinical effects of pelvic reconstruction plates and absorbable screws in treatment of complex acetabular fracture.Methods From Jan. 2002 to May 2008，32 patients with acetabular fractures were treated with pelvic reconstruction plates and absorbable screws.Single or combined ilioinguinal，or Kocher-Langenbeck approaches were adopted,depending on the fracture classification of the all patients.Results 30 patients got anatomic reduction and 2 got unsatisfactory.All the patients were followed up for 8～24 months，averaging 14 months.Based on Harris evaluation system，25 patients achieved excellent results，5 good，and 2 fair.The rate of good to excellent results was 93.75%.No complications occurred.Conclusion Internal fixation with pelvic reconstruction plates and absorbable screws is an effective way to treat complex acetabular fractures.
［Key words］ acetabular fracture;reconstructive plate;absorbable screws;fracture internal fixation
髋臼骨折由于位置较深,解剖复杂,复位固定困难,并发症多等原因,一直是骨科领域的难题。随着髋臼骨折治疗理论临床研究的发展,髋臼骨折的手术也逐渐得到了推广和普及,但随之而来也出现了很多问题，如创伤性关节炎、异位骨化、感染、骨折不愈合和畸形愈合等问题,严重影响了关节功能［1］,值得我们重新考虑手术治疗的一些与手术技术有关的问题。我们2002 年1 月至2008 年5月应用髋臼重建钢板联合可吸收螺钉固定技术治疗髋臼骨折32例,现总结资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 32例患者中,年龄21～58岁,平均30.8岁,男22例,女10例。致伤原因交通伤16例,重物砸伤7例,坠落伤9例。均为闭合性骨折,合并休克4例,脑外伤2例。本组患者常规摄患髋前后位、髂骨斜位、闭孔斜位X线片,结合CT三维重建,按照AO分类:A型骨折11例,B型骨折13例，C型骨折8例。见图1。
1.2 手术入路 由于髋臼骨折解剖复杂,分类较多,没有一种手术入路适应所有类型髋臼骨折。选择适当手术方法,使髋臼骨折显露良好,以达到解剖复位,良好内固定,从而减少手术损伤、预防并发症。对不同类骨折，建议采用如下不同的手术入路：A1：Korcherlangenbeck入路；A2：Korcherlangenbeck或外侧直切口入路；A3：髂腹股沟入路；B1：对大多此类骨折可采用Korcherlangenbeck或外侧直切口入路，延长的髂腹股沟入路对纯的横行骨折（B1、2）是有用的；B2：此类骨折多数采用Korcherlangenbeck入路；B3：髂腹股沟入路；C1：髂腹股沟入路；C2：Korcherlangenbeck入路或直外侧入路；C3：延长的髂腹股沟入路［2］。
1.3 手术时机 髋臼骨折是关节内骨折,多合并其他严重损伤且治疗困难，除开放性损伤和难复性脱位外，无急诊手术。手术最好在伤后4～7天进行,最迟不能>3周。
1.4 术后处理 术后即开始进行下肢肌肉的等长收缩及主动屈伸踝关节等功能锻炼。术后8～12周后逐渐开始扶拐部分负重行走，12周后完全负重行走。口服吲哚美辛,25 mg/次,3次/d,持续6周,预防异位骨化。术后常规放置负压管,引流48～72 h,术后7~10天静脉滴注抗生素。
2 结果
所有患者获得8~24个月（平均14个月）随访。术后常规摄前后位、闭孔斜位和髂骨斜位X线片（见图2）,以这三个位置线片上关节面的最大移位来判断骨折的复位情况,骨折复位质量按照Matta的评分标准分为:（1）移位小于1 mm为解剖复位;（2）移位1～3 mm为复位欠佳;（3）大于3 mm为复位不满意。本组30例达到解剖复位,2例复位欠佳。采用Harris临床评价标准,优25例,良5例,可2例,优良率为93.75%。本组有2例发生创伤性关节炎,未见有异位骨化发生。
图1 术前X线片示AO为B2型，1A：骨盆前后位；1B：髂骨斜位；1C：闭孔斜位 图2 术后患侧X片示髋臼复位固定良好,2A：前后位；2B：髂骨斜位；2C：闭孔斜位
3 讨论
3.1 影像学检查的重要性 髋臼骨折围术期处理及术前评估非常重要。髋臼骨折情况复杂,正确了解骨折情况有利于决定治疗方案,选择手术入路。常规方法有X线平片,包括骨盆前后位、Judet髂骨斜位片、闭孔斜位片。CT扫描了解骶骨骨折、骶髂关节及髋臼窝内骨片情况，同时行CT三维重建表面遮盖显示（SSD）及多层面重建术（MPR）后处理对骨折立体情况有详细了解。
3.2 手术时机 一般最好将手术时间推迟到伤后2~3天，此时局部出血已停止，且患者症状已趋稳定。伤后3周骨痂形成，使复位固定变得很困难。理想的手术时间应控制在10天以内。
3.3 骨折复位固定技术 为了使髋臼骨折复位，常需分几步进行。首选复位并固定单一的骨块，然后再将已固定的骨块与其他的骨块相连。骨盆边缘、坐骨切迹骨折可用骨钩帮助复位并用钢丝做临时固定。如果为了直视下检查关节面复位进行不必要的关节囊及软组织的剥离，则最好采用无名骨皮质的复位情况，间接判断关节复位的质量。然后根据骨折类型选择重建钢板，“过度预弯”钢板，使钢板更加贴附骨折复位，结合选用可吸收螺钉固定臼缘小的骨折块。用手触摸四边形表面及坐骨切迹了解复位。对累及前柱和后柱的T型、横形骨折、双柱骨折，应先复位前柱骨折，再复位后柱骨折。因多数后柱常在前柱复位后自然对位。C臂透视下再次确认髋臼关节复位固定情况。髋臼重建钢板结合可收螺钉治疗髋臼横断骨折,创伤较少,固定坚强,治疗效果良好。但技术要求较高,需根据骨折类型、手术入路及术者对手术的熟练程度，正确选择手术适应证。
3.4 预后及并发症 由于属于高能量损伤，早期多复合出现，术中可能有血管神经损伤、复位不良、螺钉穿入关节及肺栓塞的发生，术后DVT、远期股骨头坏死、异位骨化、创伤性关节炎等。（1）坐骨神经损伤:术后除预防感染外,亦应重视坐骨神经损伤。术前坐骨神经损伤大约为20%［3］,但术中牵拉也可造成坐骨神经损伤,因此术中应注意患者体位保持膝关节屈曲髋关节伸直位,使坐骨神经松弛位,可以减少坐骨神经损伤。马克等［4］认为,累及髋臼后壁和后柱的骨折易导致坐骨神经损伤。首选K-L入路,进行坐骨神经探查,予以松解,解除压迫,修复受损的神经［5］。本组未发生医源性坐骨神经损伤,术前2例坐骨神经损伤者经探查为挫伤,予以保守治疗后恢复。（2）异位骨化:异位骨化是髋臼骨折后期较严重的并发症之一［6］。异位骨化以前后联合入路病例多见，本组未见异位骨化并发症，可能与术中对软组织关节囊的损伤小及术后充分引流，常规服用吲哚美辛相关。
【参考文献】
1 Matta JM.Fractures of the acetabulum:accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury.J Bone Joint Surg （Am），1996，78:1632.
2 Matta JM，Mehen DK，Roofi R.Fractures of the acetabulum.Early results of a prospective study.Clin Orthop，1986，205:241.
3 孙俊英,唐天驷,董天华,等.经联合入路手术治疗难复性双柱型髋臼骨折.中华骨科杂志,2003,23:710-713.
4 马克，张巍，王伟,等.不稳定骨盆骨折的手术内固定治疗.中国骨与关节损伤杂志，2005，20（8）:553.
5 薛健康.可吸收螺钉张力带钢板在治疗三踝骨折中的应用.中国医药导报,2006,3（24）:74.
6 Routt ML，Swiontkowski MF.Operative treatment of complex acetabular fractures.J Bone Joint Surg （Am），1990，72:897.
作者单位：四川绵阳，绵阳市富临医院