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首页医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2008年第6卷第10期

筛前动脉出血误诊、误治16例临床观察

来源:《中华现代临床医学杂志》
摘要:【关键词】筛前动脉。误诊。误治筛前动脉出血病因各异,以劳累后高血压、鼻部外伤多见,出血量大、位置隐蔽,不易判定,易误诊、误治。我科自2000~2007年采用鼻内镜下筛前动脉出血止血术16例,取得较为满意效果,现报告如下。...

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【关键词】  筛前动脉;误诊;误治

筛前动脉出血病因各异,以劳累后高血压、鼻部外伤多见,出血量大、位置隐蔽,不易判定,易误诊、误治。我科自2000~2007年采用鼻内镜下筛前动脉出血止血术16例,取得较为满意效果,现报告如下。

    临床资料

    11  一般资料  16例中男9例,女7例,年龄20~80岁,病程3天~3个月。发病冬秋盛夏多见。病因各异,以劳累后,鼻部外伤,各种鼻腔手术(以鼻息肉居多)、过劳后、高血压、鼻衄、无诱因的心血管、脑部、肺部慢性疾病居多。均有出血量大(约600~2 000 ml),出血位置隐蔽,不易判定等特点。依据症状评分标准,诊断为重度8例(50%),中度5例(3125%),轻度3例(1875%)。

    12  治疗及预后  以下患者除全麻者均采用鼻黏膜表面麻醉和局部浸润麻醉,在0°内镜下进行。5例患者前后鼻孔填塞3次,颈外动脉结扎无效,左筛前动脉双极电凝后止血。4例患者反复前后鼻孔填塞6次无效,右筛前动脉电凝后止血。3例患者反复鼻腔、前后鼻孔填塞4次,及颈外动脉结扎无效,全麻下左筛前动脉电凝后止血。3例高血压二期,其中1例合并脑梗死,内科治疗前后鼻孔填塞5次无效,全麻下右筛前动脉电凝后治愈。1例高血压病二期,降血压治疗,主动脉瓣、二尖瓣换瓣术后,风湿性心脏病患者,前后鼻孔填塞2次无效,全麻下左筛前动脉电凝及左中鼻甲部分切除术后治愈。

    2  讨论

  筛前动脉系颈内动脉系统的分支,在眶部筛前动脉伴同筛前神经通过眶内壁的筛前孔进入筛窦,供应中鼻甲平面以上的鼻腔黏膜。当该动脉破裂时因筛窦气房管壁的限制,断端不能收缩和回缩,故出血不易制止。因而筛前动脉出血,有出血量多,易反复,位置隐蔽,常规止血方法难以奏效,使筛前动脉出血患者难以得到及时恰当的治疗,综合我科所遇的病例,导致该类患者常被误诊误治原因如下。

    21  盲目鼻腔填塞是贻误诊治的常见原因  由于筛前动脉出血量大,患者惊慌,一般状态差,检查不易合作,给寻找出血部位带来困难,在不能辨清出血部位的情况下,医生为尽快止血常采用鼻腔填塞,本文所述病例皆有多次鼻腔填塞史,次数为2~6次不等。盲目反复鼻腔填塞,患者痛苦大,止血效果差,且可多次损伤鼻黏膜,使黏膜糜烂坏死,造成新的出血,形成恶性循环。给原发的出血部位的辨认带来困难。为防止筛前动脉出血的误诊误治,首先应避免盲目的鼻腔填塞。

    22  鼻腔局部病变也是难以发现原发出血部位的重要原因  在鼻腔解剖无异常情况下,此区出血较易辨认,若有病变存在,则正确的辨别会很困难,原因:(1)鼻腔局部病变会使本来就很狭窄的该区域的孔道更窄,甚而消失,进而使筛前动脉出血的血流方向发生改变;(2)阻挡医生的视野,使出血方向的判定发生错误。本文16例有鼻部病变的8例,此8例中3例鼻息肉,2例中鼻甲息肉样变,3例有鼻中隔高位偏曲,其中之一尚合并有中鼻甲肥大。由此可见这一原因不容忽视。有此类病变的患者所见鼻出血部位多表现为总鼻道、后鼻孔区的出血,而非是中鼻甲平面以上鼻顶的出血,因而在鼻出血的早期未被正确判定。

    23  首诊医生的临床经验也是正确的关键  笔者认为此种个人经验表现为:有一定的理论知识,良好的鼻腔操作能力及一定的实践经验。只有具备了有关筛前动脉出血的一定理论基础,实践中才能对号入座,否则就会视而不见。值得注意的是,筛前动脉出血文献报道多由外伤所致,且外伤所致的筛前动脉出血较易判别,其常伴有筛骨骨折或额筛眶复合体骨折,表现为伤后立即发生来自鼻腔顶部的大量出血,无潜伏期,常有眼睑瘀血,以眼镜现象明显。不容忽视的是有一部分无外伤、无诱因的鼻出血也源于筛前动脉出血。本文16例中5例有外伤史,3例无外伤史。由此可见,如单一地认为筛前动脉出血只和外伤有关,则势必会犯先入为主的错误,而使相当一部分筛前动脉出血的患者被误诊、误治。另外,由本文可见,无外伤史的患者年龄偏大,为46~80岁患者,其中3例为高血压患者,因而对年龄较大,尤其是有高血压的大量鼻出血患者应高度警惕筛前动脉出血的可能性。医疗条件所限也是筛前动脉出血被误诊误治的一个原因。

    24  临床上经常见到反复鼻衄的患者多先就诊于基层医院  基层医院的医疗设备缺乏,如缺少吸引器或鼻内镜,而这些仪器有时又是确诊必不可少的手段之一,因而使漏诊或误诊的机会增加。在紧急情况下,对鼻出血量大并高度怀疑为筛前动脉出血的患者,在暂时无实施筛前动脉结扎术的条件或在术前准备阶段,怎样做到有效的处理筛前动脉出血以赢得进一步治疗的时间并减少失血呢?笔者认为可简易处理如下:即浸有肾上腺素的明胶海绵填入嗅裂区,并以麻黄素绵片在明胶海棉外加压即可。这样的止血范围小而确切,患者的痛苦小,易于接受。


作者单位:山西忻州,忻州市人民医院耳鼻喉科

作者: 毕维珍,贾根梅
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