中心静脉导管胸腔留置治疗胸腔积液临床观察

【摘要】  目的 评价中心静脉导管胸腔留置治疗中到大量胸腔积液的疗效。方法 选择68例经超声、X线胸片或CT片证实胸腔存在有中到大量胸腔积液的患者，分常规胸腔多次穿刺抽液组（n=34例）及胸腔留置中心静脉导管引流组（n=34例）。结果 中心静脉导管胸腔留置引流胸腔积液组较常规多次胸腔穿刺抽液组并发症少，胸腔积液消失时间缩短、综合费用减少、住院时间缩短。结论 中心静脉导管留置引流具有创伤少、操作简便安全、疗效好的优势，值得临床推广。

【关键词】  中心静脉导管；留置；胸腔积液

我科2006年12月~2008年6月对68例中-大量胸腔积液患者，采用微创中心静脉导管胸腔留置治疗胸腔积液收到较好疗效，并与常规胸腔穿刺抽液进行比较，现将资料报告如下。

    1  资料与方法

    11  一般资料  68例患者均由超声证实为中-大量以上胸腔积液。其中大量胸腔积液36例，中量32例。癌性27例，结核性40例，脓胸1例。男42例，女26例，年龄16~78岁，平均42.6岁，随机分为两组，两组在年龄、性别、胸腔积液量、胸腔积液性质均有可比性。

    12  方法

    121  材料  一次性单腔中心静脉导管组一副（德国生产），导管14 G×15 cm，Y穿刺针18 G，J型金属导丝45 cm，配套注射器，扩张皮肤套管，6 cm×7 cm透明敷贴，一次性无菌引流袋，7号丝线。

    122  操作步骤  根据超声定位选择穿刺部位，多以腋后线6~8肋间为穿刺点，病人取坐位，衰竭病人可取半卧位，常规皮肤消毒，铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉至胸膜腔并试抽出胸腔积液，左手固定穿刺点皮肤，右手持带配套注射器的穿刺针沿穿刺点肋骨上缘垂直刺入，当阻力突然减轻回抽注射器中有积液即证明进入胸膜腔，右手用导丝推进器把导丝接Y穿刺针向前推进20~25 cm（进入胸腔内约10~15 cm），固定好导丝，退出穿刺针和注射器，从导丝尾端套上扩张皮肤套管，扩张穿刺点皮肤及皮下至胸膜腔，退出扩张皮肤套管，用留置导管沿导丝旋转推进，通过皮肤和胸壁组织进入胸腔，将导管送进（进入胸腔内约5~8 cm），拔出导丝，再用注射器回抽出胸腔积液，确定导管在胸腔内，导管夹夹闭导管，用丝线缝合2针固定导管，用6~7 cm透明敷贴将导管固定于胸壁，导管接引流袋或接三通管后再接引流袋，缓慢引流，引流量达1 000 ml时，夹闭引流管，停止引流2~4 h，以防引流量过大引起纵隔摆动和复张性肺水肿，不引流时，可取下引流袋，接上肝素帽，不影响患者活动及睡眠。恶性胸腔积液，胸腔积液引流完后，可经导管胸腔内给生物制剂或化疗药。脓胸患者，排尽脓液后，用生理盐水反复冲洗胸腔，选用敏感抗生素胸腔注射，每周2~3次。

    123  中心静脉导管微创闭式引流问题处理  （1）部分患者出现导管引流不通畅，可用生理盐水10 ml冲洗导管，如仍不通畅，可用稀释后肝素10 ml冲管或配套导丝调节导管位置，通过上述方法都可以解决导管不通。（2）留置导管时间过长时可出现穿刺部位感染，本治疗组均通过加强局部消毒，更换敷料贴解决。

    124  常规穿刺组也先行超声定位  患者取反骑跨坐位，常规消毒、铺巾，局麻后穿刺，每周2~3次，尽可能抽尽胸腔积液，每次抽液小于1 000 ml。

    125  观察两组临床症状改善情况  分别于1周、15天、1个月复查超声，1个月复查X线胸片对比胸腔积液吸收情况。进行统计学分析。

    2  结果

    21  疗效比较  见表1。

    22  并发症比较  微创置管组与胸腔穿刺组并发症发生比较：胸膜反应，1例（29%）vs. 5例（147%），胸膜增厚，3例（88%）vs. 7例（206%）；包裹性积液，1例（29%）vs. 3例（88%）；气胸，1例（29%）vs. 5例（147%）；术后胸痛，4例（118%）vs. 6例（176%）。表1  两组疗效比较

    3  讨论

　　胸腔积液是呼吸科常见病，病因以结核性胸膜炎、恶性胸腔积液居多。结核性胸腔积液治疗关键：早期、彻底放液，以防止胸腔积液在胸腔积聚时间过长造成胸腔积液中纤维蛋白沉积，形成胸膜粘连、增厚，包裹性胸腔积液［1］。传统胸腔穿刺因首次抽液量的限制，抽液间隔时间长，造成胸腔积液中纤维蛋白在胸腔停留时间较长，并发胸膜增厚，包裹性胸腔积液较多。恶性胸腔积液、肿瘤晚期，患者多较衰竭，胸腔积液产生速度快，反复胸腔穿刺，患者心理上和生理上常不能忍受［2］。反复多次穿刺，并发气胸、血胸，胸壁损伤风险亦增加，特别是在胸腔积液量减少时，并发气胸风险更大。部分患者因反复穿刺出现胸膜反应，导致不能继续抽液。反复超声定位穿刺，给患者带来经济负担。传统胸腔闭式引流，要行手术切口，创伤较大，引流硅胶管粗且硬，术后患者胸痛明显，易并发感染，留置导管不易固定，患者活动不方便，血胸、气胸、胸膜反应并发症发生率增加，患者依从性差。我科开展的中心静脉导管微创闭式引流治疗胸腔积液临床观察，中心静脉导管微创闭式引流操作简单，安全，只需穿刺一次，对胸壁损伤小，导管组织相容性好，留置导管时间长，最长可达1个月，可持续、缓慢引流胸腔积液，患者不易发生复张性肺水肿，导管可送入胸腔底部，胸腔积液引流彻底，减少胸膜粘连，不易形成胸膜增厚及包裹性胸腔积液，安置入体内硅胶导管软，在胸腔内不会损伤肺组织，气胸等并发症明显减少，导管易固定，穿刺部位在腋中线，不影响患者睡眠，不引流时，导管用肝素帽封闭，不影响患者活动。留置导管方便胸腔内给药，随时取标本送检。创口小，拔管后2~3天即可愈合。中心静脉导管微创置管不易形成渗漏、感染、窦道。

    4  小结

　　中心静脉导管微创闭式引流，操作简单，创伤小，费用低，明显缩短治疗时间，并发症少，不影响患者活动，能彻底引流，值得临床推广。

【参考文献】
  1 魏魁津，何权瀛.胸膜疾病.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994，97-99.

2 金玉坤，孙昕，杜钟珍.留置中心静脉导管行胸腔闭式引流.临床肺科杂志，2006，3：280.

作者单位：黑龙江双鸭山，双鸭山市煤炭总医院呼吸内科