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【摘要】 目的 探讨妊娠期合并急性阑尾炎的临床特征。方法 回顾性分析24例妊娠合并急性阑尾炎的临床资料。结果 24例均有不同程度的腹痛，消化道症状，其中20例行阑尾切除术；3例保守治疗后缓解；1例保守治疗后缓解，产后出现阑尾穿孔、全腹膜炎。结论 妊娠合并阑尾炎，一经确诊应及时手术。
【关键词】 妊娠；急性阑尾炎；手术治疗
急性阑尾炎是妊娠期常见的急腹症。妊娠中期子宫的增大较快，盲肠和阑尾被增大的子宫推挤，向右上腹移位，压痛部位也随之升高。腹壁被抬高，炎症阑尾刺激不到壁层腹膜，所以使压痛、肌紧张和反跳痛均不明显，大网膜难以包裹炎症阑尾，大网膜的腹腔保卫作用明显减弱，腹膜炎不易被局限而易在腹部扩散，这些因素给妊娠中晚期急性阑尾炎的诊断增添困难，炎症发展易致流产或早产，威胁母子生命安全［1］。本文回顾性分析24例妊娠期合并急性阑尾炎的临床资料，对临床特征及处理进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 1992年2月~2008年2月，我院共收治妊娠妇女5 640例，合并急性阑尾炎24例，年龄21～34岁，其中21～28岁14例，大于28岁10例；首次妊娠16例，再次妊娠8例；发病孕周小于12周6例，12~28周13例，28~32周4例，大于32周1例。24例中急性单纯性阑尾炎20例，化脓性阑尾炎3例，经保守治疗好转，产后阑尾化脓穿孔腹膜炎1例。
1.2 临床特征 24例患者均有不同程度的右下腹部疼痛，均伴有不同程度的消化道症状，有典型转移性腹痛的13例，开始即为右下腹疼痛的11例。24例中体温正常的8例，有不同程度低中度发热的16例（67%），24例患者均有右下腹压痛及反跳痛，无明显肌紧张，24例患者血象中白细胞有不同程度升高的19例，血白细胞正常的有5例，24例患者均进行了超声检查，均提示有阑尾炎声像。
1.3 处理和预后 24例妊娠合并急性阑尾炎，行急诊阑尾切除术18例，术中见单纯性阑尾炎12例，化脓性阑尾炎6例。保守治疗6例，其中有5例因孕周在6周左右，考虑手术会引起流产风险而行保守治疗，保守治疗经严密观察（观察1日），病情无好转2例，改行手术治疗，术中见阑尾化脓，有穿孔危险；1例为妊娠晚期，因症状、体征轻，考虑单纯性阑尾炎，又因接近临产（36周），担心手术会引起早产而给予保守治疗，经治疗病情好转，孕38周后行剖宫产，产后2日出现腹痛加重、伴腹胀，消化道症状明显，认为产后肠功能紊乱，未引起重视，病情渐加重，出现高热、全腹痛、全腹肌紧张、压痛、反跳痛，于产后4日行剖腹探查，见阑尾化脓穿孔，腹腔内积脓，手术后出现切口感染。妊娠期行阑尾切除术的20例中1例产科并发症。
2 讨论
阑尾炎是妊娠期最常见的急腹症之一［2］。我院的发生率为0.42%，与国外文献报道0.01%～0.02%［3］有显著差异，这可能与我院妊娠妇女基数小有关。
妊娠期急性阑尾炎与非妊娠期急性阑尾炎的主要临床症状和体征特点是早期不典型，但压痛点仍多位于麦氏点；中晚期腹痛、消化道症状明显，但压痛点多向上移位于宫底右下方2~3横指处，与妊娠时间有关。因为妊娠早期子宫增大不明显，而中晚期则由于阑尾、盲肠被增大的子宫体抵挤上移致压痛点向上移位。此时尚应与少数中晚期孕妇会出现的上腹部、脐区或弥漫性腹痛鉴别，否则会误诊为阑尾炎。本组病例均有不同程度右下腹压痛及反跳痛，多伴有并发症。
妊娠期急性阑尾炎的早期诊断，早期手术治疗很重要，否则死亡率高，并发症多，威胁母子生命。临床中，有时医生、患者及其家属担心手术治疗会引起早产、流产，认为是没有必要的。若延误手术时机会导致病情恶化。由于妊娠增大的子宫把大网膜和小肠分隔开，阻碍大网膜的游离和包裹作用，加上盆腔器官充血，容易导致阑尾化脓、坏疽、穿孔、弥漫性腹膜炎等并发症发生率明显高于非妊娠期急性阑尾炎。黄志芳报道妊娠期急性阑尾炎35例中，并发症发生率达42.9%，其中包括死胎、胎儿宫内窘迫、宫内感染、早产、流产等严重并发症，均发生在未及时早期手术的病例中［4］。我院保守治疗6例中，2例病情加重而行手术治疗，术中见阑尾化脓穿孔危险。1例因妊娠晚期，保守治疗，产后出现全腹痛，行剖腹探查，发现阑尾穿孔致腹膜炎，加重了患者的精神和经济负担，应吸取教训。笔者认为，妊娠合并阑尾炎，一经确诊应及时手术，可以降低死亡率和并发症发生率，切忌延误手术时机。
妊娠期急性阑尾炎的手术中尽量减少对腹腔内的干预，以期尽量减少母婴并发症发生的危险性。因为妊娠期孕妇血液循环丰富，抵抗力下降，所以手术操作尽量轻柔，腹腔内不轻易用手指探查，尽量使用小型浅拉弓，减轻对于子宫及附件的刺激、损伤。对化脓性阑尾炎切口可用碘伏清洗，保护切口，预防感染。手术过程中，每一个细节均应规范无菌操作，显得格外重要。
【参考文献】
1 陈孝平.外科学.北京:人民卫生出版社，2005，607.
2 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，327-239.
3 Mays J.Acut appendicitisin pregnancy.Obstet Gynecol，1995,86（4）：650-652.
4 黄志芳.妊娠合并急性阑尾炎35例临床分析.杭州师范学院学报（医学版），2006，26（5）:319-320.
作者单位：云南大理，大理市凤仪医院