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【关键词】 神经副癌综合征；肺癌
1 病历摘要
患者，女，60岁，工人。因四肢无力，肌肉胀痛就诊。患者入院前1个月无明显诱因下出现四肢无力，肌肉酸胀，未就诊，但双下肢沉重症状进行性加重，并出现行走困难。无肢体麻木及肌肉疼痛、无发热、胸痛、咳嗽及其他不适感。门诊查体:T、P、R、BP正常，心肺听诊及腹部查体未见异常。神经系统检查发现双下肢浅感觉减退，深感觉正常，无肌肉萎缩、肌力可、腱反射正常、锥体束征阴性。实验室检查:三大常规、肝肾功能及血糖均正常，予以对症处理，后出现咳嗽、咳痰、发热再次就诊，X线胸片未见异常，胸部CT考虑左上肺癌可能，予以上肺癌切除术+淋巴结清扫，术中见左上肺前段肿块约3 cm×3 cm×3 cm，胸膜、心包、膈肌表面多发粟粒样结节。术后病理：左肺腺癌Ⅱ~Ⅲ级，周围型，2.5 cm×2 cm×1.8 cm，支气管旁淋巴结1/3，主动脉窗淋巴结1/1，纵隔结节见癌转移。支气管截断，壁层胸膜，肺门淋巴结，左下叶支气管旁淋巴结，前纵隔淋巴结均阴性。术后患者出现四肢无力，肌肉胀痛加重，并肌力下降，化疗2次后，出现双下肢肌力进行性减退，直至为0，家属拒绝再次化疗，故予以激素、溴吡啶斯的明、硫唑嘌呤等治疗，但效果不佳，家属及患者拒绝继续接受激素治疗。目前患者反复出现咳嗽、咳痰、咯血、高热，并双侧下肢肌力0，肌张力无增强，下肢皮肤感觉明显减退。尿潴留，大便秘结。因家属仍拒绝化疗，对症处理中。
2 讨论
原发性肺癌早期缺乏典型的临床表现，有相当部分的患者以副癌综合征为首发症状，缺乏呼吸道症状，给诊断带来困难。副癌综合征可于肿瘤诊断之前出现，对肿瘤诊断具有一定意义。神经副癌综合征（PNS）已证明与恶性肿瘤相关，多见于小细胞肺癌（SCLC）。其病程和严重程度与肺癌的恶性程度无关。临床医师对早期肺癌的表现，特别是肺癌的肺外表现应有足够的认识，应考虑有无潜在肺癌可能，必要时需做纤维支气管镜、痰脱落细胞学及胸部CT检查，以达到早期诊治的目的，减少误诊和漏诊。
原发性支气管肺癌是当今世界严重威胁人类的健康与生命的恶性肿瘤，我国肺癌的发病率几乎呈直线上升，而目前肺癌患者确诊时70%~80%已为晚期，因此治愈率不高，仅10%左右，但Ⅰ期患者经手术治疗5年生存率可达64%，而Ⅱ、Ⅲ期患者分别为35.5%及11.4%，因此肺癌早期诊断至关重要。在临床上如何达到早期诊断肺癌患者，已成为内科医师的重要课题之一。由于原发性肺癌早期缺乏典型的临床表现，特别是周围型肺癌，其呼吸道症状发生更晚［1,2］，而肺癌的副癌综合征较常见，有相当部分的患者以副癌综合征为首发症状，缺乏呼吸道症状，给诊断带来困难，易致误诊、漏诊。地方及区级医院因之误诊达17.2%，市级医院达6.5%［3］，故增加对该综合征的认识，将有助于尽早发现肺癌，从而改善患者预后。
副癌综合征是由于癌肿影响远隔组织或器官产生的症状群，其发病率约为全部癌肿患者的5~6%，其中肺癌及卵巢癌发生率较高［4］，但临床诊断率却很低。肺癌副癌综合征是指肺癌的非转移性、非肿瘤直接浸润的肺外症状，可以是肺癌的最初表现，也可在疾病过程中或肺癌复发时出现，多见于小细胞肺癌。副癌综合征也可见于其他类型的肺癌。国内外报告显示肺癌副癌综合征的发生率为10%～20%，说明其并非罕见。副癌综合征可于肿瘤诊断之前出现，对肿瘤诊断具有一定意义。
常见的副癌综合征［5,6］：（1）全身性改变：表现为厌食、恶病质、发热、免疫抑制。（2）异位内分泌综合征：如异位ACTH分泌、抗利尿激素分泌亢进、异位甲状腺素、库欣综合征等。（3）杵状指、肥大性肺性骨关节病。（4）神经-肌肉病变：可表现为肌无力综合征、周围神经病、亚急性小脑变性、皮质变性、多发性肌炎。（5）血液改变：可表现为贫血、粒细胞增多症等。（6）凝血性疾病：表现为游走性栓塞性静脉炎、非细菌性栓塞性心内膜炎、弥漫性血管内凝血、血小板减少性紫癜。（7）皮肤病变：可表现为皮肌炎、硬皮病等。（8）癌性肾病：表现为肾病综合征、肾小球肾炎、肺癌远处转移。
该例患者表现为神经副癌综合征，即PNS。PNS为恶性肿瘤直接转移或浸润的情况下，由癌细胞产生某些特殊激素、抗原、酶或代谢产物引起的中枢神经、周围神经、神经肌肉接头或肌肉的病变，与肺癌所致的直接侵蚀、转移和阻塞无关。已证明与恶性肿瘤相关，多见于SCLC［4］。神经症状常出现于恶性肿瘤诊断前数月至数年［7］，据报道，约60％~80％神经副癌综合征出现于SCLC症状之前。其病程和严重程度与肺癌的恶性程度无关，常见的有进行性多灶性白质脑病、多发性肌炎等。
以副癌综合征为首发症状的原发性肺癌常被误诊及漏诊，主要原因为:（1）患者缺乏肺癌防治知识，对肺外表现认识不足，不能及时就诊。（2）临床医生对副癌综合征认识不足，常单纯地考虑为其他系统疾病，忽视了全面的检查及定期随访。（3）副癌综合征临床表现错综复杂，症状可单独出现，也可合并发生或重叠，累及肌肉、神经的不同部位。可与原发病的症状无任何联系，也可先于癌肿数月或数年，给诊断造成一定的困难。
为了提高肺癌的早期诊断率，应广泛宣传肺癌的防治知识，重视高危人群的普查，从而达到早期发现，及时诊治的目的。同时临床医师对早期肺癌的表现，特别是肺癌的肺外表现应有足够的认识，凡出现杵状指、增生性骨关节疼痛、库欣综合征、肌无力综合征、血栓性静脉炎等，应考虑有无潜在肺癌可能，需进行全面系统的检查。不能只满足于X线胸片检查，必要时需做纤维支气管镜、痰脱落细胞学及胸部CT检查，以达到早期诊治的目的，减少误诊和漏诊。如果考虑到副癌综合征的发生，有可能发现潜在性的可治愈的癌肿。早期癌肿的治疗不仅使癌肿有治愈的希望，而且部分患者的神经症状可减轻。
副癌综合征的病因和发病机制并不清楚。可能由于癌肿分泌某些直接损害神经系统的物质或是自身抗体针对运动神经轴突末梢，突触前膜的钙离子通路，而阻碍了乙酰胆碱的量子的释放所致［8］。电生理和周围神经的活检后病理检查有时对诊断很有帮助，当然原发病灶的证实是重要的步骤。存在不能解释原因的神经系统症状时（尤其是40岁以后的肌无力综合征），首先要考虑到癌肿性，尽量减少误诊率。
【参考文献】
1 崔德建.副癌综合征.癌症,1985，3：170.
2 王华强，刘树芬.21例肺癌肺外表现的临床分析及文献复习.中国肿瘤临床，1989,3:159.
3 李龙芸，高延，祖娜，等.847例肺癌延误诊断分析.中华内科杂志，2000,39（4）:270-271.
4 蒋雨平.临床神经疾病学.上海:上海医科大学出版社,1999，626.
5 查人俊，何长清，曾闻.现代肺癌诊断与治疗,第2版.北京：人民军医出版社，1997,1-4.
6 罗慰慈.现代呼吸学.北京：人民军医出版社，1997,789-825.
7 李龙芸，高延，崔朝勃，等.肺癌副癌综合征104例.中华内科杂志，2000,39（7）:449-453.
8 史玉泉.实用神经内科学.上海:上海科学技术出版社，2004，1011.
作者单位：上海，上海市第七人民医院肿瘤科