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【摘要】 目的 探讨采用带锁髓内钉内固定治疗多次手术失败的股骨不同部位骨不连的效果。方法 股骨干不连36例。以往手术次数2～5次，平均2.6次。用带锁髓内钉静力型固定骨折端，取自体髂骨植骨，根据骨痂生长情况调节动力。结果 所有病例3～11个月愈合。结论 上述方法可提供早期坚强的内固定，补充成骨基质，改善骨折区成骨能力，是治疗多次手术失败的股骨骨不连的较好选择。
【关键词】 带锁髓内钉；骨不连
Treatment of femur nonunion by interlocking nails
SHI Gui-qiu,LIU Bai-xuan,ZHANG Hong-chuan,et al.Department of Orthopaedics,The Second Affiliated Hospital of Chifeng College,Chifeng 024000，China
［Abstract］ Objective The aim of this study was to investigate the effect of treatment of nonunion by interlocking nails.Methods 36 femur aseptic nonunion had been previously treated with plates,intramedullary nails,or external fixture.The median age was 42 years.The long bone shafts were manipulated to anatomic alignment,lnterlocking nails were placed with autologous bone grafting after marrow cavity was reamed.Results All cases achieved a solid union except for one case of tibia fragment fracture.Conclusion We believe that the procedure should be considered for all indicated cases because it can provide firm internal fixation,improve circulation and activity of osteoblasts in fracture sites,accelerate fracture healing.
［Key words］ interlocking nails；nonunion
笔者采用扩髓型带锁髓内钉内固定和植骨，治疗股骨骨不连36例。本文对骨不连的原因、扩髓型带锁髓内钉内固定的手术方法以及注意事项、功能锻炼及疗效进行了讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 股骨干骨不连36例。男27例，女9例，年龄18～68岁，平均42岁。以往手术次数2～5次，平均2.6次。骨折后时间10个月～12年，平均2年10个月。
1.2 方法 主要采用扩髓型带锁髓内钉。为防止钉的疲劳引起的并发症，应该使用适合于患者的最大直径的髓内钉。锐性剥离骨膜，去除骨断端硬化骨约3 mm。自骨折端向远、近侧髓腔扩髓，直到将硬化髓腔钻通为止。股骨干骨不连由于患骨常有疏松，皮质薄而脆，梨状窝处进针有可能引起股骨颈骨折，所以髓钉的进钉点选在大粗隆顶点。可使用股骨撑开器撑开骨断端纠正短缩，但延长不宜超过2 cm，以免神经血管牵拉伤或愈合缓慢。插入髓钉后，间隙中嵌入保留两侧皮质的髂骨块。要防止远端的旋转内外翻。在这类患者患骨多有严重废用性萎缩极易骨折，甚至股骨近、远端钻孔和旋入锁钉时均有可能导致骨质劈裂。
所有病例均取自体髂骨植骨，火柴梗样骨条。术后48 h拔引流管后练习髋、膝屈伸，2周后扶双拐不负重行走。此后根据骨痂生长情况增大负重量。在没有良好骨痂形成前，不能完全负重。观察项目包括肢体有无肿胀，疼痛，伤口破溃，肌力，关节活动度。术后第3天、30天、90天、6个月、9个月、12个月摄X线片检查，观察骨痂生长情况。按骨折愈合标准评定。
2 结果
全部患者术后全身情况稳定。所有病例均获随访。骨不连的愈合：骨不连内固定髓钉无断裂，弯曲。但1例股骨重建髓内钉术后3个月时近端锁钉退钉。局麻下将钉拧回，继续功能锻炼，术后5个月骨不连愈合。术后30天X线片一般显示骨折端周围有新骨痂影出现，90天时X线片显示断端有明显连续性骨痂形成，愈合时间3～11个月，平均5.4个月。
3 讨论
股骨骨折的手术方法有加压钢板、可屈性髓内钉、带锁髓内钉、外固定架等。但延迟愈合、骨不连也相当常见［1~3］。
股骨的特点是负重，两端为大关节，附着肌肉力量强大。粗隆下部，股骨髁上部均为高应力集中，容易发生粉碎性骨折和骨折移位，骨折内固定的失败率常较高，易出现髋内翻、膝内外翻畸形、骨干短缩成角或旋转、骨不连等。骨断端多有硬化而骨干骨质疏松、遗留有以往多次手术的钉孔，或由于骨吸收骨干变细，骨缺损。再用如髋部加压钢板螺钉系统或角度钢板内固定，很难获得早期的稳定性并造成进一步的血运破坏。普通髓钉缺乏抗旋转、抗压缩作用，也难以获得可靠的固定效果。骨不连骨干多有骨质疏松，外固定架的固定针难以牢固，甚至有引起骨折的危险。
由于对髓钉生物学效应的理解、生物力学设计的改进和手术技术的完善，带锁髓内钉已经成为治疗长骨干复杂骨折的方法［1，4，5～8］。采用有前后弧度适应髓腔的自然形态的扩髓型股骨带锁髓内钉，获得早期稳定性为骨愈合创造条件。对骨折端不稳定如大块骨缺损或粉碎骨折和偏远端骨折，则必须使用远近锁钉。这样才能控制矢状面的旋转。
本组病例全部采用带锁髓内钉静力型固定。术后3～4个月X线如果显示骨痂生长较好，不取出远端锁钉，直到骨折愈合。如4个月时有骨痂生长，但仍可见间隙者，则应将远端锁钉取出，并嘱患者增加部分负重量。但同时有严重骨缺损，断端有短缩倾向时，取出远端锁钉的时间要延长至7个月以后，扩髓、髓钉插入对骨循环的破坏只是暂时的现象，并不干扰骨折愈合，髓内血管可由起自附近软组织血管的分支而完全再生。扩髓还可刺激外骨膜成骨［1～4，7～10］。
本组去除断端硬化骨每侧3 mm，植骨可以补充成骨基质、刺激新骨形成。由于人工骨等材料成骨活性均不及自体骨，并有可能诱发异物反应抑制成骨，所以在本组病例均采用自体骨移植，如果数量不够再辅以其他植骨材料。植骨要围绕断端，并填平骨缺损，不使髓钉外露。植骨块过大，对新骨形成有不利影响［4］。
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作者单位：内蒙古赤峰，赤峰学院第二附属医院