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【摘要】 笔者通过随师临证，总结了尤昭玲教授对内膜异位症的中医诊疗心得：导师认为内膜异位症病因复杂，以血瘀为要，与心肝相关；以周期性痛、坠、胀、疲、忧、恐为临证特点；治疗上以活血化瘀为基本大法，采用经前、经行、经后期三阶段之周期疗法，自创临床验方疗效显著。
【关键词】 子宫内膜异位症；血瘀；疏肝宁心；周期疗法
子宫内膜异位症（EMT）（简称内异症）是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的身体其他部位所引起的一种疾病。中医学古文献中无此病名记载，但据内异症的主要临床表现常常归属在痛经、月经不调、癥瘕、不孕等病之中。尤昭玲教授对妇科疑难病症具有丰富的临床经验，对子宫内膜异位症的诊治颇有心得，认为内异症乃“离经之血聚于胞宫”，当属中医“血瘕”范畴，诚如《证治准绳》所云：“血瘕之聚，……腰痛不可俯仰，……小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹，……此病令人无子。”导师通过多年的临床实践摸索了一套独特的治疗规律，临床验证，疗效显著。笔者有幸随师临证，深受启悟。现总结如下。
1 病因复杂，血瘀为要，心肝相关
内异症为西医病名，其主要病理变化为异位内膜的周期性出血及周围组织的增生和纤维化。尤教授认为，异位的内膜的周期性出血即“体内出血”，中医称之为“离经之血”，此血及脱落之内膜不能排出体外或及时吸收化解，即成蓄血或瘀血。瘀血既是致病因素，又是疾病发展过程中的病理产物，绝大部分子宫内膜异位症均有不同程度的瘀血存在。或经期、产后或盆腔手术后，调摄不当、劳累伤脾耗气、气虚推动无力、血运缓慢涩滞，而成瘀血；或脾虚不摄，冲任不固、血不循经，久而成瘀；或邪气乘虚而入，凝滞气血；或房事不节，余血未尽，与邪相搏成瘀；或肝气怫逆，血气不和。无论何种原因造成的瘀血，一旦凝于胞宫、留于胞脉，均可导致气血不畅，不通则痛，而成痛经，日久形成癥瘕；瘀血阻滞冲任，冲任不能相资，或瘀阻胞脉，两精不能结合而致不孕。《丹溪心法》云：“经水将来作痛者，血实也（一云气滞）。临行时腰腹疼痛，乃是郁滞，有瘀血。”《傅青主女科》曰：“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生。”《证治准绳》曰：“妇人癥瘕，并属血病……宿血停凝，结位痞块。”《医宗金鉴·妇科心法要诀》：“女子不孕之故，由伤其冲任也……或因突血积于胞中，新血不能成孕。”
中医学认为“气为血之帅 ”、“气滞血瘀”、“气行则血行”。子宫内膜异位症在临床观察过程中以气滞血瘀之证型最多见。导师根据多年临床经验提出子宫内膜异位症与肝、心之间存在着密切的关系，女子以血为主，以肝为先天，而女性在生理上又经常处于“有余于气而不足于血”的状态，容易出现肝郁不舒，气机不畅的情况；况内伤于心，或五志火动，上扰心神，血气不和，以致气滞血瘀阻滞胞中，恶血久积而致痛，积瘀可渐成癥。
2 体会
2.1 临症特点 导师认为子宫内膜异位症呈周期性的痛、坠、胀、疲、忧、恐。具体来说是以继发性痛经，进行性加重，性交痛、腰骶痛、月经失调、肛门坠胀、不孕、局部有触痛结节或包块等为其主要临床表现。多数患者常伴有易感疲劳，寐欠安，易醒，以及难治性的经前期点滴异常阴道出血等症状。临床发现内异症患者常伴有低热，基础体温（BBT）有两种表现：一种是BBT基线上移，高温常在37 ℃以上，一种是BBT高温相常在月经第1～3天降至低温相的基线。应特别指出的是：子宫内膜异位症与多囊卵巢综合征均为导致不孕症的原因，且部分内异症伴有卵巢多囊样改变，要注意与之鉴别；内异症这种随月经呈周期性盆腔疼痛，进行性加重的症状应当属于血瘕而非痛经的范畴，临床诊治时对反复下腹痛及痛经应充分考虑和重视是否有内异症的潜在，此类病人的误诊率高达40%～80%，需注意鉴别。
2.2 周期疗法 由于异位之子宫内膜仍受卵巢激素的影响，可出现增生、分泌、脱落、出血等周期性变化，中医也认为胞宫气血由经前充盈到经期泻溢经后暂虚，气血变化急骤，易受病邪干扰，邪气阻滞气机，使气血运行障碍，经血泻而不畅，导致胞宫气血运行不畅，“不通则痛”，积久成癥。因此治疗上除抓住内异症瘀血这一病机特点外，还应结合妇女月经周期特点进行辨证论治。导师常采用经前、经行、经后期三阶段疗法：（1）经前期（经前5～7天），冲任胞宫气血偏实，异位内膜呈增殖状态，瘀象已成，重点在“防”，以泻实为主，故采用活血化瘀、行气散结之品，使瘀未成之前内消，以免瘀成后而难于消散。（2）经期（月经第1～5天），异位内膜脱落出血，盆腔组织呈明显瘀血状态，重点在“治”，针对痛、堕、胀等主症，运用活血化瘀、散结消癥之品因势利导，以保证经水通畅。此期宜用虫类走窜之品，如水蛭，据《本草纲目》记载：“水蛭味咸，苦平，有毒，主逐恶血，瘀血，月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。”其最擅攻逐瘀血，促使癥瘕内瘀血溶解吸收，但由于水蛭粉对胃肠道有不良刺激，宜装入胶囊服用为妥。用量控制在15 g以内为宜。常用经期止痛方（经验方）：丹参20 g,水蛭5 g，土鳖虫10 g,三棱15 g,台乌10 g,生山楂15 g,青皮10 g,生大黄（后下）5 g,橘核15 g,荔核15 g,路路通10 g,血竭粉（冲服）5 g,甘草5 g等。（3）经后期（月经第6～14天），气血冲任亏虚，但异位内膜脱落出血不能及时消散吸收，故重点在“固”，治以攻补兼施，以补肾疏肝宁心为主，配以温通宣痹、软坚散结之品，促使癥瘕积聚渐消缓散。常用补肾疏肝宁心之品口服，加用中药保留灌肠疗效显著。由于异位内膜可出现在身体不同部位，但绝大多数位于盆腔，中药保留灌肠可使药物通过肠壁吸收，通过渗透作用而到达盆腔，并使病灶局部保持较高的药液浓度，促进盆腔内气血运行，使盆腔内微环境直接得以改善，有利于减轻症状和消除病灶，同时又减少了对胃肠道的刺激。以保留灌肠方（三棱20 g，莪术20 g，红藤20 g，双花藤20 g，夏枯草20 g，败酱草20 g，透骨草20 g，马鞭草20 g，石打穿20g，白芷15 g，皂刺15 g）浓煎灌肠，每天1次。灌肠后配合微波照腹部、骶部各20 min，连续3～4个月经周期为1个疗程。通过直肠直接给药，对控制病灶，消除疼痛，增加病变部位的血流量，改善血液循环及对炎症增生组织的吸收和转化等方面有其独特的疗效。
破瘀散结应遵循“大积大聚，衰其大半而止”的原则，切忌猛攻峻伐，以免损伤正气。这样不仅痛经可除，而且月经调理正常，冲任二脉相资，胎孕自然而成。因此内异症虽病情复杂，但以瘀血为主，临床运用活血化瘀法时，又当结合内异症与月经周期的特点以及患者体质的寒热虚实和病之久暂，遣方用药，无不取得显著疗效。
2.3 病证结合，用药灵活 导师指出:血瘀是子宫内膜异位症的根本病机，故以活血化瘀为基本法则。“气为血之帅”、 “气行则血行”，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。，故治之行气解郁，提气缓堕。“气运乎血，血本随气以周流，气凝则血凝”。平素抑郁，或恚怒伤肝，气机不畅，瘀血阻滞冲任。女子以血为主，以肝为先天，而女性在生理上又经常处于“有余于气而不足于血”的状态，容易出现肝郁不舒，气机不畅的情况，况痛证必与心肝神魄关联，故常配以疏肝理气，宁心安神之品。临床以下三种证型多见。
2.3.1 气滞血瘀型 症见小腹胀痛，经前经行痛剧，痛引腰骶，腹痛拒按，性交疼痛，胸胁作胀，经行淋漓，色紫暗夹有血块，婚久不孕，舌质偏紫，边有瘀斑，苔薄，脉弦紧。治宜理气行滞，化瘀止痛。药用柴胡、桃仁、红花、当归、川芎、生地、乌药、木香、蒲黄、五灵脂、三棱、莪术、丹参、赤芍、郁金、枳壳、延胡索、乌药等。因本病以血为本，导师常选用水蛭、土鳖虫等虫类药以活血破瘀。
2.3.2 寒凝血瘀型 症见月经后期，经前经后少腹剧痛，拒按，得热稍缓，量少不畅，色紫暗有块，常伴四肢厥冷，面色青白，舌黯滞、苔白，脉弦紧。治宜温经散寒，活血化瘀。常用少腹逐瘀汤、失笑散等。少腹逐瘀汤中当归、川芎、赤芍养血活血行瘀；延胡索、五灵脂、蒲黄、没药化瘀止痛；加少量肉桂、茴香、干姜温经散寒以除湿，全方共奏温经散寒，活血祛瘀止痛之功效，是治疗少腹血瘀型妇科疾病的良药。
2.3.3 气虚血瘀型 症见经期经后腹痛，喜按喜暖，经量或多或少，色淡质稀有小块，平时倦怠乏力，面色少华，气短懒言，肛门重坠，便意频频，舌淡、苔薄或舌胖黯滞边有齿印，脉弦细无力。治宜益气活血化瘀。常用四君子汤加少腹逐瘀汤加减。
2.3.4 多种兼症，灵活用药 伴心烦失眠者，加合欢皮、莲心、钩藤等以宁心安神；伴乳房胀痛者，加瓜蒌、橘核等以行气消胀止痛；伴肛门坠胀、里急后重者，加黄芪、升麻、木香、党参；伴腹胀痛者，加延胡索、川楝、白芷、腹皮、香附； 伴大便溏稀者，加白术、泽泻、葛根；伴肿块者，加三棱、橘核、皂角刺、泽兰、泽泻等以散结消癥；伴巧克力囊肿者，加生大黄、虻虫、水蛭、桃仁等破血散结;伴输卵管黏连者,加莪术、地龙、土鳖虫等；补肾药常选用巴戟天、鹿角霜、覆盆子、仙茅、仙灵脾、川断、菟丝子、桑寄生、熟地等，但体温上升不良者禁用仙茅、仙灵脾。
3 讨论
子宫内膜异位症（内异症）是妇科的常见病和多发病，约占育龄期妇女的10%，患内异症的妇女中不孕症的发病率约30％～50％，是女性不孕的主要原因之一。近年发病率逐渐上升，且有年轻化趋势，本病虽属良性疾病，但它表现为细胞增生、浸润、复发等恶性行为，使之成为难治之症和现代医学重点研究的疾病。目前西医治疗有期待疗法、药物治疗、手术治疗等，因复发率高，不良反应较大，总的治疗效果并不理想。随着中医对子宫内膜异位症研究的深入，中药具有明显改善临床症状和体征、提高受孕率、毒副作用小、复发率低等优点，从而显现出中医治疗本病的独特优势。
导师提出痛证必与心肝神魄关联，镇静安神才能制痛，此为止痛前提。笔者随师临证观察，发现临床上内异症患者兼夹心肝症状者亦为多见，疏肝宁心法是内异症治疗中一个重要的兼治之法。所谓 “诸痛疮疡，皆属于心”、“痛脉多弦，弦脉属肝”，女子以血为主、以肝为先天，容易出现肝郁不舒，气机不畅的情况，且心藏神，肝藏魂，神魂与精神意识的活动有关，肝藏与冲脉亦密切相关，不仅肝血下注冲脉以司血海蓄溢，况肝气疏泄不利，又将形成肝郁气滞，冲任经血之排泄必将受到影响，从而促进血瘀形成和发展之可能。因此在内异症的治疗中常加入疏肝理气，宁心安神之品，如莲心、合欢皮、钩藤、远志、广郁金，并辅以心理疏导，每能获取良好的临床疗效。
我们通过多年来的临床摸索，辨病与辨证相结合，明确本病属中医“血瘕”的范畴，以血瘀为基本病机，以活血化瘀为首要治则，治之行气散结或提气缓坠，配以疏肝理气，宁心安神之品，并结合妇女月经周期特点，通过中医的辨证治疗、周期疗法、验方治疗及外治法已经在缓解症状、改善体征、助孕等方面取得了显著疗效，极大减轻了患者的痛苦，也为中医系统诊疗内异症提供了很好的临床借鉴并开辟了一条全新的思路。
作者单位：湖南长沙，湖南中医药大学中西医结合学院