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【摘要】 目的 探讨残胃癌的临床特点、外科诊断和治疗。方法 对12例残胃癌患者进行回顾纠正分析。结果 首次胃切除以胃溃疡为主，占83.3%，首次手术以B-Ⅱ式为主，占83.3%。本组手术切除率为75%，根治切除术为50%，残胃癌发生在吻合口占8.3%，残胃小弯侧占33.3%，残胃大弯侧占50%。结论 对50岁以上的男性胃部分切除者，建议定期约胃镜检查，外科治疗以根治性全胃切除加D2淋巴结清扫术为宜，早期诊断、早期治疗是提高残胃癌预后的关键。
【关键词】 残胃癌；根治切除术
近年来残胃癌的发病率有逐渐增高的趋势，我院1996~2006年共收治12例，占同期收治胃癌的1.97%（12/608）。现将临床资料总结并报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例均为男性，年龄46～78岁，平均56.5岁。首次行胃大部切除的病因：胃溃疡10例，十二指肠溃疡2例。首次胃切除术式：10例B-Ⅱ式，2例B-Ⅰ式。距首次手术间隔时间为9~40年，平均27.5年，间隔时间＞15年占91.6%。
1.2 临床表现及诊断 上腹隐痛饱胀不适7例，贫血消瘦3例，排黑便2例，X线钡餐造影及胃镜明确诊断，肿瘤发生在吻合口1例，贲门部1例，胃体大弯侧6例，小弯侧4例。高分化腺癌2例，低分化腺癌6例，黏液腺癌2例，印戒细胞癌2例。按照国际TNM分期标准Ⅰ期2例，Ⅱ期3例，Ⅲ期6例，Ⅳ期1例。
1.3 外科治疗 根治性切除6例，其中残胃全切+脾切除3例，残胃全切+脾切除+横结肠部分切除3例，姑息性手术切除3例，其中姑息性肿块切除2例，残胃部分切除+脾切除1例，剖腹探查术1例。
1.4 随访结果 12例中，11例得到随访，1例失访作为死亡病例，8例死于残胃癌复发及转移，3例仍生存，生存时间为3个月~8年6个月。本组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期3年生存率分别为100%、66.6%、33.3%及0，姑息性手术有访不到1年，剖腹检查术患者于6个月时死亡。
2 讨论
2.1 残胃癌的病因 残胃癌是指胃、十二指肠因良性病变行胃大部分切除术后5年以上残胃所发生的原发肿瘤、发生残胃癌的风险随胃切除术后的时间推移而增高，应将胃大部分切除术后，尤其是B-Ⅱ式胃大部切除术后，50岁以上的男性患者列为本病的高危人群，自术后10年应开始随诊，本组平均间隔时间为27.5年，＞15年者占91.6%。根据Stalsberg报道，胃手术25年后的残胃癌发生率为对照组的6倍，35年后则为对照组的8倍。（1）残胃癌发生与首次胃切除的手术方式密切相关，国内外文献认为残胃癌多发生于B-Ⅱ式胃大部切除术后［1，2］，肠胃碱液反流，残胃内持续低酸和胃泌素分泌减少，细菌过度繁殖，以及N-亚硝基复合物的存在，是残胃癌变的主要原因，而肠胃碱性反流尤其是胆汁的反流，溶解胃黏膜上皮脂蛋白层，破坏胃黏膜屏障，含硝酸盐还原酶的细菌过度繁殖，促进亚硝酸胺类合成强力致癌物二甲亚硝酸盐，刺激残胃黏膜而致癌，本组B-Ⅱ式术后者达83.3%，说明B-Ⅱ式后残胃癌发生率远高于B-Ⅰ式残胃癌发生率。因此，我们治疗胃、十二指肠溃疡，应严格掌握胃大部切除指征，争取规范的内科手段治愈溃疡，需手术治疗而行胃大部切除者，重建消化道，尽量采取B-Ⅰ式或B-Ⅱ+Braun吻合，以尽可能减少或避免胆汁反流，减少对残胃黏膜的刺激，减少残胃癌的发生。而十二指肠溃疡与胃溃疡术后出现残胃癌的几率则以胃溃疡术后残胃癌发生率较高。
2.2 临床特点及诊断 残胃癌早期一般出现了上腹不适、隐痛、贫血、消瘦等，无特异性，难与胃大部切除术后的溃疡复发、残胃炎、营养不良等并发症鉴别，以致患者延误就诊。本组从出现症状到内镜确诊时间为2~8个月，平均为5.8个月。由于本病首次胃切除距此次发病时间间隔长，患者常不能坚持随诊。因此，病人在出现症状，需首先考虑残胃癌的可能，以免延误诊断。
胃镜的检查及活检很重要，诊断率可达90%［3］，本组残胃癌胃镜确诊率为91.6%。Greene［4］使用胃镜每年1次随诊，共检查163例溃疡术后患者中无症状早期残胃癌13例。为早期诊断、早期治疗，提高残胃癌的预后，我们认为，胃切除术后患者应定期随访，及时进行胃镜检查。残胃癌发生率在首次胃切除15年后显著升高，故建议胃切除15年起定期胃镜检查，以免延误诊断治疗。
本组患者术后均行X线钡餐造影检查，仅16.6%考虑为残胃癌，说明X线钡餐检查对残胃癌诊断帮助不大。
2.3 治疗 我们认为残胃癌均应进行手术检查，争取切除病灶，手术治疗是残胃癌的主要治疗手段，除非已有广泛转移或合并有身体其他疾病，如肿瘤已侵及脾脏、肝脏、胰腺或横结肠及其系膜，严重及相邻壁管要争取联系切除，对无法根治的患者亦应争取姑息切除，以减少梗阻、出血等并发症，并为术后化疗、免疫治疗提供有利条件。
由于整个残胃黏膜，均有癌变的可能，且癌灶可呈多灶性，直接胃镜观察只有一半病灶能被发现，而且全胃切除手术死亡率低，故应行残胃全切除。残胃癌的淋巴结清扫至少应达到第二站淋巴，B-Ⅱ式以后肿瘤位于吻合口时第14组应清扫肠系膜根部淋巴结，原为B-Ⅰ式吻合者需清扫2、13组淋巴结，本组残胃癌根治6例均行残胃全切除并部分病例联合其他脏器切除。
【参考文献】
1 王崇文.残胃粘膜研究的现状及发展.中华消化杂志，1991,11（4）:189.
2 王小众，于毕平.原发残胃癌.内镜，1991,8（2）:110.
3 王勇,王少文.残胃癌28例临床分析.中国实用外科杂志，2002,22（8）：458.
4 Greene FL.Management of gastric remnant Carcinoma based on the results of a 15-year endoscopic screening program.Ann Surg,1996,233（6）：701.
作者单位：广东罗定，罗定市人民医院普外科