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【摘要】 目的 应用中耳穿刺及中耳腔注药方法加咽鼓管吹张、部分加腺样体刮除术治疗儿童分泌性中耳炎。方法 用内镜常规加用鼓气耳镜常规检查鼓膜，可以准确发现鼓室积液，并应用中耳穿刺及中耳腔注药方法加咽鼓管吹张，对腺样体肥大的患儿全麻下行常规腺样体刮除术。结果 2006～2008年67例儿童分泌性中耳炎的治疗取得了安全、快速、良好的治疗效果。结论 中耳穿刺及中耳腔注药方法治疗儿童分泌性中耳炎疗效较好，效果可靠。
【关键词】 分泌性中耳炎；穿刺；咽鼓管吹张
2006～2008年，笔者在临床工作中应用中耳穿刺及中耳腔注药加咽鼓管吹张方法及全身用药治疗分泌性中耳炎超过百例，经临床观察对改善听力、减轻耳鸣、缩短病程疗效满意。现选择其中3~12岁的儿童患者67例报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组为2006～2008年门诊及住院患者67例，其中双耳发病14例，男女比例无明显差异，年龄3～12岁，以秋冬季多发，多数患儿近1个月至1周内有感冒流鼻涕病史。症状:耳痛、耳鸣、耳内闭塞感、听力下降、耳闷胀感或家长发现患儿听话反应迟钝、常用手抓患耳。经内镜及鼓气耳镜检查均见鼓室积液表现:鼓膜橘红色，可见液平线或气泡，鼓膜外凸，活动度受限。所有病例均用小儿纤维喉镜检查腺样体，发现腺样体肥大堵塞后鼻孔50%以上者34例。另有其中3例4耳以急性中耳炎发病：睡眠被耳痛痛醒，鼓膜鲜红色充血、彭隆明显并有感冒高热症状，经抗生素治疗4~7天耳痛缓解，复查时发现充血转为淡橘红色，鼓室积液显现。因患儿年龄、智力、情绪等因素影响纯音测听结果不确定，故没有加用听力检测设备结果作为分析诊断依据。
1.2 治疗方法 75%酒精棉签外耳道鼓膜表面消毒2次，年龄较大且经过沟通可以配合的儿童用自制毛头细棉签蘸丁卡因麻醉剂至鼓膜表麻并由专人固定头位（不能配合的患者采用全麻），在内镜下用1 ml皮试注射器带针头（耳道较窄小者用口腔科细长针）刺穿鼓膜内下方至中耳腔，固定针头回抽有紧张感，抽出渗液并将地塞米松注射液0.01~0.03 ml注入鼓室内，积液黏稠者可加少许糜蛋白酶。整
个穿刺操作过程均在内镜显示屏的放大视野下精确完成。每日口服西替利嗪滴剂、扑尔敏片、抗生素片、强的松片顿服，0.5%呋麻滴鼻液点鼻5天。穿刺后第2天开始每日1~2次咽鼓管吹张5~10天。腺样体肥大堵塞后鼻孔2/3以上的患儿全麻下行常规腺样体刮除术并鼓膜穿刺注药，其余用药、咽鼓管吹张相同。
2 结果
所有患儿均经过一次穿刺注药，耳积液于穿刺后1~5天即完全消失，在穿刺后多数患儿自述听力提高，鼓膜内陷减轻或消失，活动度增强，于15~30天内复诊无复发，无黏连属治愈，部分鼓膜内陷轻度。其中1例12岁女患者近三年内三次反复发作，在本市多家医院诊治，未查明诱因，无腺样体肥大；治愈后鼓膜内陷明显，活动度较差。
3 讨论
分泌性中耳炎是以中耳积液及听力下降为特征的中耳非化脓性炎性疾病，又称为渗出性中耳炎、黏液性中耳炎、浆液性中耳炎、卡他性中耳炎、浆液-粘液性中耳炎、非化脓性中耳炎、无菌性中耳炎、鼓室积液。在儿童中发病率较高。有关分泌性中耳炎的病因及发病机制目前仍不十分明确。长期以来，腺样体被认为是分泌性中耳炎发病的重要因素，但其致病机制尚未完全明确。目前有观点认为与以下因素有关：（1）咽鼓管表面活性物质。（2）腺样体：①咽鼓管的机械性阻塞或功能障碍造成鼓室负压而致黏膜渗液、咽鼓管功能状态的改变；②腺样体在鼻咽部的细菌池作用，目前已从中耳积液中发现多种细菌、病毒和支原体等病原体；③腺样体免疫异常。有学者认为腺样体的免疫功能异常使鼻咽部黏膜易感染和水肿，这种炎症和水肿又导致咽鼓管功能紊乱而引起。（3）免疫机制。（4）乳突气化程度。（5）鼻窦炎及头颈部肿瘤。本组收集的病例中超过半数腺样体明显肥大，支持腺样体学说。
由于分泌性中耳炎会对儿童的听力和今后的生活质量带来很大影响，因此早期、准确的诊断有着重大意义。笔者在长期的临床工作中体会到用0°耳内镜常规检查鼓膜，仍有可疑时加用鼓气耳镜、捏鼻鼓气、咽鼓管吹张后再用内镜反复检查可以清楚地分辨有无积液液平线、气泡，不仅诊断准确而且易于患儿家长理解接受；耳道较狭窄的患儿我们用小儿纤维喉镜检查效果很好。
目前国内治疗主要有药物治疗、手术鼓室置管治疗和其他治疗方法（肺炎球菌疫苗的应用、He-Ne激光治疗、微波治疗）。在发生分泌性中耳炎时咽鼓管的开放压升高，如能降低咽鼓管开放压、改变咽鼓管的功能可达到有效的治疗效果，本组的治疗中采用咽鼓管吹张、0.5%呋麻滴鼻液点鼻促使咽鼓管开放达到此作用。强的松与西替利嗪联合应用，能有效地抑制中耳积液形成，提高听力水平，消除咽鼓管黏膜水肿，恢复咽鼓管功能。鼓室内注药地塞米松或/和α糜蛋白酶能解除鼓室负压，消除咽鼓管水肿，减少鼓室黏膜渗出，促进积液的分解、排出。针对病因，合理使用抗生素，同时对于腺样体肥大堵塞后鼻孔2/3以上的患儿全麻下行常规腺样体刮除术并鼓膜穿刺注药，取得了安全、快速、良好的治疗效果。笔者在临床治疗中有部分病例曾用He-Ne激光治疗疗效远不如用于急性中耳炎显著，故未继续用于分泌性中耳炎的治疗。
在分泌性中耳炎的临床治疗中，笔者的临床经验是:（1）诊断和指征要明确，借助内镜的显示屏让家长清楚病情。（2）穿刺前必须征得患者、家长的充分理解与合作，否则就无法进行穿刺治疗。（3）穿刺刺入中耳腔内液体量较少时可能抽不出积液，只要注入药物即可。（4）穿刺注药第2天后即可做咽鼓管通气治疗，1周内耳内不可进水。一般情况下穿刺孔1~2天即闭合，不影响咽鼓管吹张，即使吹开了穿刺针眼也可用于引流。（5）小儿急性中耳炎的治疗中复查时要仔细观察鼓膜；在笔者治疗的3例4耳以急性中耳炎发病却在恢复期出现鼓室积液，考虑为合并感染所致。
作者单位：新疆乌鲁木齐，乌鲁木齐市第一人民医院儿童医院分院