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【摘要】 目的 探讨前列腺增生（BPH）并膀胱结石的有效治疗方法。方法 采用经尿道膀胱镜下气压弹道碎石和等离子体双极电切治疗58例BPH并膀胱结石。结果 手术时间60～170 min，平均95 min,术后3～5 d拔尿管,排尿通畅。无前列腺电切综合征、大出血、膀胱穿孔等并发症。病理结果均为良性前列腺增生。术后随诊3个月IPSS评分由术前平均24.5分降至8分，平均最大尿流率由术前6 ml/s上升至15.4 ml/s。结论 该方法是同期处理良性前列腺增生合并膀胱结石的安全有效的治疗方法，具有出血少、创伤小、并发症少、康复快、住院时间短的特点。
【关键词】 前列腺增生; 膀胱结石; 等离子体双极电切; 弹道碎石
Minimally invasive technique in treatment for benign prostatic hyperplasia complicated with bladder stones
HE Hui-hai，YANG De-lin，WANG Jian-song,et al.Department of Urology，the 2nd Affiliated Hospital of Kunming Medical College，Kunming 650101，China
［Abstract］ Objective To explore an effective treatment for benign prostatic hyperplasia complicated with bladder stones.Methods Using pneumatic lithotripsy and bipolar plasmakinetic technique in 58 cases with bladder stones and benign prostatic hyperplasia.Results The mean time of operation was 95 minutes ranging from 60 to 170 minutes.Urethral catheter was withdrawn in 3～5 days of postoperation and voiding was easy and smooth.None had complications such as transurethral resection syndrome，hemorrhea and vesical perforation.The diagnosis of benign prostatic hyperplasia was confirmed by pathology examination.After 3 months’ follow-up survey，the average IPSS marks decreased from 24.5 marks before operation to 8 marks after operation and the max flow ratio （MFR） grew from the 6 ml/s before operation up to 15.4 ml/s after operation.Conclusion The method is characterized with less bleeding，small wound，less complications，quick recovery and short hospitalization time，which is a safe and effective method for the treatment of senile BPH with vesical calculus.
［Key words］ prostatic hyperplasia; bladder calculi; bipolar plasmakinetic; pneumatic lithotripsy
老年良性前列腺增生（BPH）合并膀胱结石的传统术式为耻骨上膀胱切开取石、前列腺切除术，但这种治疗方法出血多、创伤大、恢复慢、住院时间长，尤其对于全身状况差的高龄患者来说，难以耐受手术风险。随着微创技术的发展，传统术式逐渐被日益进步的腔内技术所取代。2004 年5 月~2008年8月，我们采用经尿道等离子双极电切术（PKRP）联合气压弹道碎石治疗老年前列腺增生合并膀胱结石58例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组58例，年龄53～86岁，平均72岁。临床均表现为膀胱刺激症状和进行性加重的膀胱出口梗阻症状，其中7例并发尿潴留。所有病例术前均经超声、X线、血PSA、膀胱镜、肛门指检、KUB 联合IVP等检查，明确诊断为BPH合并膀胱结石，前列腺重量33～97 g，平均65 g，结石直径1.5～5.8 cm，平均3.6 cm，其中阳性结石51例，阴性结石7例，12例为多发结石,2例并发单侧输尿管下段结石，均排除神经性膀胱、前列腺癌、膀胱颈硬化等诊断。术前国际前列腺症状评分（IPSS评分）为20～31分，平均24.5分，最大尿流率（MFR）平均6 ml/s。合并糖尿病的11例，16例伴有高血压病，卒中后遗症者3例，8例伴慢性支气管炎肺气肿，慢性肾功不全者4例，合并两种以上疾病的16例。
1.2 治疗方法 术前常规检查各重要脏器功能,伴内科疾病者需行相应处理，均予调整治疗至病情稳定，血压平稳，血糖＜7.0 mmol/L。存在泌尿系感染者术前应用抗生素预防感染。并发输尿管结石者术晨先行KUB检查,最后结石定位。
本组患者全部采用连续硬脊膜外麻醉,取截石位，术中持续心电及生命体征监护。先用F22 Olympus膀胱镜检查尿道、前列腺、膀胱，观察前列腺增生情况，了解膀胱内结石大小、数目及有无憩室、肿瘤及溃疡。并发输尿管结石者,置入输尿管导管，在输尿管导管引导下进入输尿管，退出膀胱镜，留置镜鞘，由镜鞘内置入Wolf F9 硬性输尿管镜，从输尿管镜操作腔内置入直径1.0 mm EMS 气压弹道碎石探针。末端连接空气压缩机，气压设置为0.6 mPa（6 bar），模式为单击或连击。将结石击碎,并留置双J管。膀胱镜经尿道进入膀胱观察膀胱内结石情况后退出膀胱镜，留置镜鞘，我们采用同样方法将结石击碎，用Ellik 冲洗出击碎的结石。然后改放入英国Gyrus F26等离子体双极电切镜，电切功率160 W，电凝功率80 W，以三升吊袋生理盐水作连续冲洗介质。观察尿道、精阜、前列腺及膀胱内情况，明确双输尿管口位置及膀胱颈至精阜距离和前列腺各叶增生情况。先行时钟位5～7点范围的腺体切割，由膀胱颈至精阜上缘为限，均匀切割腺体，深度达包膜，切出一条标志沟，同时再行时钟位11～1点范围的腺体切割，远近缘与前标志沟平齐。以上下两条标志沟为界同法处理双侧叶腺体，均深达包膜层，最后修整前列腺尖部腺体。术中要注意膀胱颈后唇及前列腺中叶要切除充足，手术时间尽量不超过100 min，手术时间延长时适当给予利尿，术中要辨清包膜层及外括约肌，有包膜损伤时要尽快结束手术，用Ellick冲洗出膀胱内组织碎块，留置22F三腔导尿管引流，生理盐水冲洗1～3 d,术后4～7 d拔除尿管。
2 结果
所有患者均一次手术成功,处理输尿管结石时间为10～20 min。膀胱结石碎石清石时间为15～60 min,平均30 min。前列腺电切时间为25～70 min，平均55 min。出血量约50～180 ml,平均80 ml，无一例输血。无膀胱穿孔、前列腺电切综合征（TURS）、闭孔神经反射及切穿直肠等严重并发症，无死亡病例。术后复查KUB，膀胱内均无结石残留,清石率达100%。2例并发输尿管结石患者双J管位置良好，输尿管内结石排除干净。拔除尿管后58例患者均排尿通畅，住院时间5～7 d。3例术后尿路感染，4例短暂性尿失禁，2例尿道膜部狭窄（尿道扩张后治愈）。术后随访3个月IPSS评分由术前平均24.5分降至8分，平均最大尿流率由术前6 ml/s上升至15.4 ml/s。
3 讨论
大约10%的BPH患者会同时并发膀胱结石［1］,其形成原因主要是由于排尿不畅、残尿过多使尿中的颗粒物质发生沉淀,再加上感染因素而最终形成结石。Kamal等［2］研究表明，异物长期存在于膀胱内，易导致膀胱结石，最终会导致梗阻性肾衰竭。
气压弹道碎石是以作用力与反作用力的理论为基础，将压缩器产生的声压波作用于碎石装置手柄内的“撞杆”，使之高速运动撞击手柄上的治疗探针,从而使结石破碎。此种碎石过程基本无热,对周围组织不造成损伤,而碎石效率高,其作用主要是机械力，无任何波传出,故对人体（包括医务人员）无害［3］。在去除结石后应同时清除导致尿液潴留引起结石复发的因素。由于腔镜技术的发展,对于单纯BPH患者现多已不再采用开放手术,TURP已成为治疗BPH的金标准［4］，而一旦并发膀胱结石,便不得不采用开放手术,经耻骨上切开膀胱,取出结石,并同时摘除增生腺体。此方法创伤大,患者恢复缓慢,住院时间长,有时还会出现诸如伤口感染、尿瘘等并发症。如果能有一种方法不用切开膀胱,经尿道便将结石处理干净,然后再行前列腺电切,一期完成手术,必将使患者受益。TURP创面凝固层厚0.1～0.3 mm,止血效果差,冲洗液吸收多,易发生电切综合征（TURS）,继发出血［5］。TUVP前列腺组织表面温度高达300 ℃以上,凝固层2.0～7.0 mm,止血效果好,冲洗液吸收少,但术后尿路刺激症状时间长,创面愈合慢，易灼伤尿道外括约肌致尿失禁、性功能障碍［6］。本组患者我们采用经尿道等离子双极电切术（PKRP）联合气压弹道碎石治疗BPH合并膀胱结石取得了良好的效果。有效缩短手术时间，减少了出血量和创伤，防止和减少了并发症的出现，极大地增加了手术安全性。PKRP低温切割（40 ℃～70 ℃）创面凝固层厚0.5～1.0 mm,使深层小动脉、小静脉迅速闭合,止血效果好,术后凝固层坏死脱落,使尿路刺激症状时间缩短。因工作电极及回路电极在切环内,电流不通过相邻器官和组织,热穿透不深，极大地减少了损伤外括约肌致尿失禁及勃起功能障碍的发生。在治疗中我们体会到要注意以下几点：（1）术前充分掌握患者身体状况，调节好心、肺、肝、脑功能，控制感染，引流尿液恢复肾功能，调节好血糖、血压水平。（2）术中严密监护心电和生命体征，观察病人变化，严格控制手术时间，切割腺体以达到充足及尿道通畅不增加手术危险为原则，严防TURS 发生。（3）术中一般先处理膀胱结石，后处理前列腺，因为处理结石,视野清晰,便于碎石,而且结石清除后便于前列腺手术定位［7，8］。（4） TUVP能迅速闭塞血管止血，保持视野清晰，减少出血量，减少灌注液的吸收,减少TURS综合征的发生。（5）用生理盐水作为冲洗液,没有水吸收之并发症,不会因碎石时间过长而影响PKRP。（6）如并发输尿管结石,可在输尿管镜下应用该设备同期处理并留置双J管。然而，Ibrahim等［9］研究表明术后留置双J管的患者20%有早期并发症，包括低度发热、血尿、泌尿道感染等。48 h～1周后出现排尿困难、腰痛。晚期并发症包括结石复发、输尿管狭窄。无双J管者极大地减少了膀胱刺激症状，并发症的发生率显著减少。
经过本组治疗，我们认为PKRP联合气压弹道碎石是治疗BPH合并膀胱结石的安全有效方法，具有无手术切口、出血少、创伤小、康复快、住院时间短等优点。值得临床推广。
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9 Ibrahim HM，Al-Kandari AM，Shaaban HS，et al.Role of ureteral stenting after uncomplicated ureteroscopy for distal ureteral stones:a randomized，controlled trial.J Urol，2008，180（3）:961-965.
作者单位：云南昆明，昆明医学院第二附属医院泌尿外科