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【关键词】 艾滋病；阳性
抗-HIV假阳性常见于风湿性疾病等，但发生于胸椎结核者少见。患者无任何HIV感染的症状及体征，仅在术前检查或输血前检查筛选时检出。笔者在工作中遇见1例，现报告如下。
1 病历摘要
患者，男，14岁，因反复背部疼痛、体重下降1+年，脊柱后突畸形1+个月就诊。患者既往体健，无冶游史、手术史及输血史。胸椎CR片提示：胸椎于第八胸椎处成角，T8椎体明显变扁，该处软组织可见肿胀，余胸T8椎体改变考虑为T8结核？椎体嗜酸性肉芽肿？血沉35mm/1 h。TB-Ab阳性。彩超提示：左颈部皮下低回声团。抗结核治疗4周后拟行“前路T8椎体病灶清除+椎间植骨融合+钢板固定术”，术前我院筛检发现HIV阳性，送县医院复检阳性。嘱患者回家休养，等待结果。1个月后省疾控中心复检结果发现HIV阴性。再次通知患者行病灶清除+椎间植骨融合+钢板固定术。术后患者恢复良好，症状明显改善。
手术所见:T8胸椎旁见“豆腐渣样”坏死物，椎体压缩呈楔形，T7下缘、T8椎体、T9上缘骨质疏松，椎间盘变性。
2 讨论
1982年9月，美国疾病控制中心（CDC）正式提出了获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome,AIDS）的概念，随后的调查研究证明这是一种新的传染病。1983年，法国巴斯德研究所的Montagnier等首先从1例淋巴瘤患者的淋巴结中分离出一种病毒，被称为淋巴结病相关病毒（lymphadenopathy associated virus,LAV）,1984年初，美国国立卫生研究院国立癌症研究所的Gallo等从艾滋病患者的外周血单核细胞（PBMC）中分离到称为人嗜T淋巴细胞病毒Ⅲ型（human T-cell lymphotropic virus type Ⅲ，HTLV-Ⅲ）的病毒。同年，美国加州大学的Levy等也从艾滋病患者的外周血淋巴细胞中分离出一种病毒，称艾滋病相关病毒（AIDS related virus,ARV）。1986年，国际病毒分类委员会（International Committee on Taxonomy of Viruses,ICTV）将LAV/HTLV-Ⅲ/ARV统一命名为人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV），又称艾滋病毒。
由HIV感染而引起的疾病称为艾滋病，全称为获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），该病患者的免疫功能部分或完全丧失，CD4+细胞数目减少，继而发生机会性感染、肿瘤等，临床表现多种多样。该病传播速度快、病死率高，且目前无法治愈。
HIV在病毒分类学上属逆转录病毒科（retroviridae）慢病毒属（lentivirus），目前已发现两种HIV，分别为HIV-1和HIV-2。两者具有相似的病毒结构和传播途径。HIV-2主要分布于非洲西部，在欧洲和美洲的一些感染者中也被检测到。其毒力和传播力都低于HIV-1，引起的艾滋病病程较慢且较缓和。HIV-1广泛分布于世界各地，是引起全世界AIDS流行的病原，目前HIV的研究也是以HIV-1为主进行的。
HIV的流行呈世界性分布，非洲为HIV的发源地和重灾区，欧洲和美洲也为主要流行区，近年HIV在亚洲的流行呈高速增长的趋势。我国自1985年首次发现HIV感染者，至今已有60～80万人发生了感染，专家估计，如果不迅速采取有效的预防措施，按目前的年平均30%的增长速度，到2010年，我国的HIV感染者将超过1 000万。在非洲的有些国家，HIV的感染率达总人口30%以上。因此，预防和治疗艾滋病，已不仅仅是挽救个人生命的问题，而是关系到民族存亡的大事［1~6］。
2.1 HIV检测的特殊性 HIV检测不同于其他病原微生物检测，要求十分严格，任何错误的诊断，包括假阳性或假阴性，都会对被检者产生十分重要的影响。因此，HIV检测必须严格按照国家制定的《艾滋病检测工作管理办法》和《艾滋病检测技术规范》（以下简称《规范》）进行，检测的实验室须经当地卫生行政部门审批合格，从事艾滋病检测工作的技术人员须接受专门的技术培训，并获合格证书，诊断试剂应选择高敏感和高特异的，筛查呈阳性反应的需用特异性更强的方法（如：免疫印迹试验）进行确认，整个实验过程应有严格的质量保证体系。
2.2 HIV抗体检测 目前国外用于HIV抗体筛查的方法很多，根据检测原理不同分为酶联免疫吸附法、凝集法和层析法，可对血液、唾液和尿液标本进行常规或快速检测。在实际工作中常用的有酶联免疫吸附试验（ELISA）、明胶凝集试验和各种快速诊断试剂。自1985年第一代ELISA试剂问世以来，随着医学技术的飞速发展，包被抗原已从一代的全病毒裂解物发展为目前以基因重组和多肽抗原包被和标记、有着良好敏感性和特异性的三代双抗原夹心试剂，检测亚型包括HIV-1、HIV-2和HIV-1型的0亚型，窗口期由10周缩短至3~4周。为避免窗口期传染，荷兰、法国等国已研制出第四代以重组的多肽抗原和抗P24抗体包被的双抗原夹心法试剂盒，可同时检测抗原抗体，使窗口期缩短了2~3周，但其临床价值有待评估。按《规范》要求，我国采供血机构进行血液筛查和各医疗卫生机构常规筛查检测宜采用ELISA法，自采自供血的单位必须进行HIV抗体检测，在尚未建立艾滋病筛查实验室的偏远地区或大医院急诊手术前，可由经过培训的技术人员在规定的场所用快速试剂进行血液筛选。对用ELISA试剂或快速诊断试剂进行的筛查实验如呈阴性反应，即报告HIV抗体阴性；对呈阳性反应的标本，筛查实验室应用原有试剂和另外一种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测，如两种试剂复测均呈阴性反应，则报告HIV抗体阴性；如均呈阳性反应，或一阴一阳，需送艾滋病确认实验室进行确认。筛查试剂必须是HIV-1/2混合型、经国家药品监督管理局（SDA）注册批准、批检合格、临床评估质量优良、在有效期内的试剂。
HIV抗体筛查呈阳性反应的标本由于存在假阳性的可能，必须做确认试验。国际上有3种确认试验方法，包括免疫印迹试验、条带免疫试验及免疫荧光试验，目前以免疫印迹试验最为常用。确认试剂必须经SDA注册批准。免疫印迹试剂有HIV-1/2混合型和单一型，按《规范》要求，一般先用HIV-1/2混合型试剂进行检测，根据《规范》中判定免疫印迹试验结果的基本原则并参照所用试剂说明书综合判定，无HIV抗体特异带出现的报告HIV抗体阴性；出现HIV抗体特异带，符合HIV-1抗体阳性判定标准，则报告HIV-1抗体阳性。如出现HIV-2型的特异性条带，需用HIV-2型免疫印迹试剂再做单一的HIV-2型抗体确认试验，呈阴性反应，报告HIV-2抗体阴性；呈阳性反应的则报告HIV-2抗体血清学阳性，如需鉴别应进行核酸序列分析。如果出现HIV抗体特异带，但带型不足以判定为阳性，则判为HIV抗体不确定。对HIV抗体不确定者应按《规范》要求进行随访，必要时可做HIV-1P24抗原或核酸测定，但检测结果只能作为辅助诊断依据，确认报告要依据血清学随访结果。
由于目前唾液检测试剂的敏感性和尿液检测试剂的特异性明显低于血液检测试剂，故我国SDA已注册批准的HIV抗体筛查和确认试剂只能用于血液标本检测［7，8］。
2.3 HIV抗体检测的质量控制 在所有实验中必须包含有内部对照质控血清和外部对照质控血清。
内部对照质控血清指示剂盒内提供的阳性和阴性对照血清。内部对照是质量控制的基础，每次检测必须使用内部对照，而且只能在同批号的试剂盒中使用。
外部对照质控血清是由实验室设置的弱阳性对照，一般以该试剂盒临界值（Cutoff）的2~3倍为宜。该血清可到专门单位购买，也可由实验室自己制备。制备方法是：收集HIV抗体阳性和阴性血清，56 ℃ 30 min灭活，3000转/min离心15 min，弱阳性对照可以用HIV抗体阴性的健康人血清梯度稀释HIV抗体强阳性血清，或用试剂盒内提供的阳性和阴性对照血清混合并标定后得到，一般按1年使用量配制，用0.2 μm滤膜过滤除菌，按一周实验用量分装、分类、标记并封口，-20 ℃冻存。该血清不可反复冻融，融化后应存放2 ℃~8 ℃，1周内使用。原则上每次实验必须使用外部对照质控血清，以便监控本次实验的重复性和稳定性，同时了解各批试剂盒的批间差异，绘制质量控制图［9-12］。
2.4 HIV-1P24抗原检测 HIV感染人体后有一段窗口期，在这段时期病毒抗体不能被检出，但可以检测到病毒相关抗原或分离病毒。故在窗口期检测抗原是早期辅助诊断和缩短窗口期的一种方法，在感染早期和发病期抗原检出率相对较高。HIV-1P24抗原检测还适用于：HIV-1阳性母亲所生婴儿的早期辅助鉴别诊断；第四代HIV-1抗原/抗体ELISA试剂检测呈阳性反应、但HIV-1抗体确认阴性者的辅助诊断；监测病程进展和抗病毒治疗效果。
P24抗原检测一般用ELISA双抗体夹心法试剂，必须经过SDA批准注册。
HIV-1P24抗原的阳性结果必须经过中和试验确认,该结果仅作为HIV感染的辅助诊断依据，不能据此确诊；HIV-1P24抗原检测阴性只表示在本试验中无反应，不能排除HIV感染［13-15］。
2.5 HIV核酸检测 HIV核酸检测，通常是检测HIV RNA，以前只能定性检测血液中是否存在病毒核酸，而目前的技术可定量检测血液中病毒复制水平。HIV核酸定性检测可用于HIV感染的辅助诊断，如窗口期辅助诊断、病程监控、指导治疗方案及疗效测定、预测疾病进程等。通常使用PCR或RT-PCR技术，使用分子生物学实验室通用的扩增试剂，引物可来自文献或自行设计，应尽量覆盖所有或常见的毒株，也可使用复合引物。HIV核酸定量检测多用于监测HIV感染者的病程进展和抗病毒治疗效果，目前常用的测定方法有逆转录PCR实验（RT-PCR）、核酸序列扩增实验（NASBA）、分支DNA杂交实验（bDNA）等。在不同HIV定量检测方法的选择中，由于目前用于统一不同定量方法检测值的标准品尚未问世，因此不同定量方法结果之间还无法直接进行比较，建议同一病人治疗前后用同一方法进行HIV定量检测。
值得注意的是，HIV核酸定性检测阴性，只可报告本次实验结果阴性，但不能排除HIV感染；HIV核酸检测阳性，可作为诊断HIV感染的辅助指标，不能单独用于HIV感染的诊断，报告定性检测结果时还应注明反应条件和所使用的引物序列。报告HIV核酸定量检测结果时应按照仪器读数报告结果，注明使用的试验方法、样品种类和样品量，当测定结果小于最低检测限时，应注明最低检测限水平，低于最低检测限的结果不能排除HIV感染［6，16］。
文献报道：31份类风湿系列阳性和/或ANA阳性标本中,抗ＨＩＶ检测不合格为9份,占29.0%。我站34份抗ＨＩＶ不合格标本中,类风湿系列阳性或ＡＮＡ阳性为10份,占29.4%。其原因可能为间接法测抗ＨＩＶ试剂盒中所用的酶标记抗人ＩｇＧ可与非特异性吸附的ＩｇＧ或ＲＦ、ＡＮＡ等自身抗体结合,导致假阳性的产生。可见,类风湿系列和抗核抗体对抗ＨＩＶ间接法检测影响较大［17］。
总之，产生假阳性的原因是多方面的，主要包括：（1）个人身体原因，如一些特殊体质、过敏体质、孕产妇，容易产生非特异反应。我们在日常检测中就遇到过。（2）感染其他疾病，如HBV、HCV、梅毒等，可能会造成一些非特异的交叉反应。（3）试剂原因，因为任何一种试剂都难以达到100％准确。（4）操作原因，如操作中的交叉污染。
对于（1）~（3）项，可以通过流行病学调查和其他辅助诊断方法（如核酸检测）加以排除。对于（4）项，其实是一种操作错误，在检测中应该尽可能杜绝，这就要求检验人员在检测过程要非常仔细小心。
【参考文献】
1 胡飞跃.中国艾滋病预防控制的政策研究.国际技术经济研究，2003，6（3）：40-45.
2 李素敏，王润田，赵云珠.输血相关HIV感染的免疫学检测进展.中国输血杂志，2004，17（6）：204-206.
3 Mylonakis E,Paliou M,Lally M,et al.Diagnosis and treatment of AIDS.Am J Med,2000,109（7）:568-576.
4 肖建春，赵之伟，赵启唐.HIV P24抗原检测技术的研究进展.国外医学：病毒学分册，2003，10（4）：111-114.
5 魏民，邵一鸣.HIV实验室研究进展和发展趋势.国外医学：病毒学分册，2003，10（3）：65-69.
6 Dow BC.Laboratorial detection early of AIDS.Transfuse Med,2001,10（5）:97-106.
7 Gurtler L,Muhlbacher A,Gichi U,et al.Multicenter evaluation of a new auto mated fourth-generation human immunodeficiency virus screening assay with a sensitive antigen detection module and high specificity.Clin Microbic,2002,40（6）:1938-1946.
8 尚红.艾滋病检测中值得重视的几个问题.中华检验医学杂志，2003，26（5）：261-262.
9 Weber B.HIV screening asswy with a sensitive antigen detection module.Clin Virol,2002,25（2）:357-359.
10 张麒，佐拉，秦光明，等.评估第4代酶联免疫法诊断试剂对静脉吸毒者感染窗口期的检测能力.中华检验医学杂志，2006，29（7）：631-633.
11 沈霞.艾滋病的实验室诊断.中华检验医学杂志，2003，26（5）：327-328.
12 ODoherty U,Swiggard WJ,Jeyakumar D,et al.Detection early for AIDS in fection.J Virol,2002,76（21）:10942-10950.
13 中国疾病预防控制中心.艾滋病临床治疗与护理培训教材.北京：北京大学医学出版社，2003，163-164.
14 黎志东，徐志凯.HIV亚型分析基因芯片的制备及应用.中国皮肤性病学杂志，2003，17（2）：42-45.
15 Vahey M,Nau ME,Barrick S,et al.Performance of the Affymetrix Gene chip PRT440 platform for antiretroviral drug resistence genotying of human immunodeficiency virsu type 1 clads and viral isolates with length polymorphisms.J Clin Microbiol,1999,37（8）:2533-2537.
16 周同，宋长玲.细胞黏附因子研究的某些进展.生命科学，2003，6（3）：27-31.
17 袁克宇，伏春琴，蔡红军.ELISA法检测抗-HIV假阳性原因探究.中国输血杂志，2002，15（4）：246-247.
作者单位：四川邻水，邻水协和医院