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【摘要】 目的 分析动力髋螺钉钢板系统（DHS）治疗老年患者股骨粗隆间骨折发生切割的原因,为提高治疗效果提供借鉴。方法 通过对158例使用DHS治疗股骨粗隆间骨折发生切割11例的病例进行分析,总结骨折类型、髋螺钉的位置和长度、骨折复位的质量以及患者的年龄、骨的质量,分析发生切割的原因。结果 本组158例使用DHS治疗股骨粗隆间骨折发生切割11例的病例,均为不稳定型、重度骨质疏松。其中10例发生在术后2个月,1例切割时间不详。结论 适应证选择不当、骨折块复位不良、螺钉的位置及长度不佳以及骨质疏松等是DHS 治疗股骨粗隆间骨折发生切割的原因，正确的病例选择和精确的手术操作是治疗成功的关键。
【关键词】 动力髋螺钉;治疗;股骨粗隆间骨折;切割
老年人股骨粗隆间骨折发病率较高,且全身并发症的发生率较高,故手术治疗是首选方法。在临床应用的手术方法中,使用动力髋螺钉钢板系统（DHS）比较普遍。本文对我院158例使用DHS治疗股骨粗隆间骨折发生切割11例的病例进行分析,为提高手术成功率提供借鉴。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2000～2007年,本组158例,其中男46例,女112例;年龄76～98岁,平均85岁。按Evans分型［1］:96例为稳定骨折，62例为不稳定骨折。伤后至入院时间为1 h～3天,平均2天。本组均采用改良Watson-Jones入路。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉,术中使用牵引架牵引。DHS置入角度135°。术后“丁”字鞋固定，1周后开始在床上不负重行伸屈髋功能锻炼。
1.3 结果 158例使用DHS治疗股骨粗隆间骨折发生切割11例。均为不稳定型、重度骨质疏松。其中10例发生在术后2个月,1例切割时间不详。切割组与非切割组在年龄及性别上没有显著差异，但在骨折类型、骨质疏松的程度、DHS在股骨头内位置上有显著差异。参照股骨头X线正侧位片,将股骨头划分为9个区域。DHS打入CA区的9例中5例（56%）发生切割;SC区5例发生切割1例（20%）;CC区122例中发生切割3例（2.5%）;IC区16例中1例（6.2%）发生切割。和DHS打入股骨头中心相比,打入前方较易发生切割，P＜0.05（图1）。发生切割的均为不稳定骨折和重度骨质疏松。
图1 根据X线情况DHS在股骨颈的位置
2 讨论
老年人股骨粗隆间骨折,非手术治疗需要长时间卧床,较易发生呼吸系统、心血管系统、泌尿系统及褥疮等并发症,可危及生命。积极的手术治疗能使患者早期功能锻炼,避免长期卧床,对减少并发症及病死率,提高患者生活质量具有重大意义。DHS的设计特点具有良好的抗剪切应力的作用,同时具有使骨折端动力性加压的作用。手术操作相对容易,克服了以往使用其他内固定的许多缺点,在股骨粗隆间骨折的治疗中,发挥了良好的作用［2］。但是DHS固定有一定切割率发生,国外报道为2%～12%［3］;国内学者报道发生切割率为7.1%［4］。笔者认为,部分病例失访、术后康复训练相对保守、国内患者体重较轻以及对畸形的耐受性高等可能是国内DHS失败率偏低的原因。本组因为病例数较少,同时也存在上述因素,故差异没有统计学意义。只能参考各种文献,提出观点。DHS手术失败的相关因素很多。主要包括手术病例选择不当、骨折块复位不良、髋螺钉在头颈内的位置和长度不佳以及骨质条件差等。本组资料显示,DHS手术失败与骨折类型有一定关系，11例均为不稳定骨折。并与骨的质量有密切关系，11例均为重度骨质疏松。Davis等［5］报道偏向后方易发生切割,而笔者分析,偏向前方打入较易发生切割。应尽量将DHS打入股骨头中下1/3，因为这是股骨头、颈部骨质最致密的部位，使髋螺钉能承受很大的压应力。有学者报道,使用髓内固定系统治疗不稳定型骨折,如Gamma钉、PFN等［6］,取得较好的疗效。另外,骨折复位质量与螺钉发生移位的危险性相关。良好的骨折复位可以使骨折端获得相对的稳定,应力得到分散,避免应力偏移或过度集中使骨折端出现不稳定倾向。用于固定的髋螺钉在头颈中的位置及长度与内固定失败的发生有很大的关系。
综上所述,DHS是治疗老年股骨粗隆间骨折的有效手段,但必须掌握其手术适应证。老年患者的骨质量差，手术时骨折端应力求解剖复位,髋螺钉的位置要安置适当,制订正确的康复计划,避免过早负重,这样才能有效避免固定失败,获得好的治疗效果。
【参考文献】
1 Evans EM.Treochanteric fractures;a review of 110 case treaed by nail-plate fixation.J Bone Joint Surg（Am）,1951,33（13）:192.
2 王亦璁.骨与关节损伤,第3版.北京:人民卫生出版社,2002,898-904.
3 Haidukewych GJ,Berry DJ.Salvage of failed internalfixation of intertrochanteric hip fractures.Clin Orthop Relat Res,2003,412:184-188.
4 罗从风,朱越,王磊,等.459例动力髋螺钉治疗股骨粗隆周围骨折结果分析.中华创伤骨科杂志,2002,3（3）:188-191.
5 Davis TR,Sher JL,Horsman A，et al.Intertrochanteric femoral fractures,mechanical failure after internal fixation.J Bone Joint Surg（Br）,1990,72（13）:26.
6 王宗仁,刘长贵,王宝军,等.股骨近端带锁髓内钉在粗隆间骨折的应用.中华创伤骨科杂志,2002,3（3）:195-198.
作者单位：上海，上海市杨浦区老年医院