点击显示 收起
【关键词】 人 狂犬病 防治
狂犬病是由狂犬病病毒引起的人和所有温血动物共患的一种急性致死性传染病。以狂躁不安、攻击行为、进行性麻痹和最终死亡为特征。潜伏期差别较大，一旦发病，致死率几乎100%。人在被狂犬病病犬或其他患病动物咬伤，或创面等接触狂犬病病毒后，均能发生狂犬病。患者开始时焦躁不安，不适，头痛，体温略升高，随后兴奋和感觉过敏，流涎、惊恐、抽搐，对光、声敏感，瞳孔散大，咽肌痉挛，吞咽困难，并出现恐水症状，甚至听到流水声就发生惊恐和痉挛性发作，故又称其为“恐水症”。有的患者兴奋期可能持续至死亡，临终前近乎疯狂的征象，双眼怒视，口吐白沫，用手撕拉自己的皮肉，最后痛苦的停止呼吸；有的患者在临终前出现麻痹期的典型症状，最后因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。
1 病原
狂犬病病毒属于弹状病毒科狂犬病毒属。目前世界上存在着很多病毒分离株。根据狂犬病病毒血清学和抗原性之间的关系，可以将狂犬病病毒分为4个血清型，和与该4个血清型相对应的4个基因型，另外还有欧洲1型蝙蝠狂犬病毒和欧洲2型蝙蝠病毒，分别划分为血清5型和血清6型。1996年在澳大利亚又发现了澳大利亚型蝙蝠狂犬病毒。狂犬病病毒对外界抵抗力不强，易被阳光、紫外线、甲醛、季铵盐类消毒剂、50%～70%酒精等灭活，56 ℃30～60 min或100 ℃ 2 min可将病毒灭活，-70 ℃或冻干后于0～4 ℃条件下可保持活力数年。
2 流行特点
据相关资料报道，狂犬病在世界80多个国家和地区均有发生，全世界每年因狂犬病而死亡的人数超过55 000人，其中90%以上发生在亚洲和非洲的经济欠发达国家，在印度，每年发病人数超过3万人，中国近年来每年发病人数也达到了3 000人左右，泰国既往狂犬病流行较为严重，但近年来得到了较好的控制，每年只有几例发生。通常情况下，犬和人群的密度最高时，发生狂犬病的危险就越大；公共卫生措施不当、免疫覆盖率低时也容易发生，如在我国，新中国成立后由于采取各种预防措施，发病率明显下降。但近几年因养犬逐渐增多等原因，其发病率有上升的趋势。上述情况说明本病的发生与人为采取的防控措施的好坏有直接关系。
2.1 传染源 狂犬病属于自然疫源性疾病，自然界中一些野生动物作为狂犬病的寄存宿主和传播载体保证了狂犬病的维持。本病的主要传染源是病犬和隐性带毒犬，人狂犬病由病犬传播占80%～90%，其次为猫和狼。野生动物如狐、狼、豺类、熊、鼬、鼠、蝙蝠等动物均可作为传染源。
2.2 传播途径 狂犬病毒主要存在于患病动物唾液中，通过被患病动物咬伤（约占98%）、抓伤，病毒自皮肤损伤处进入机体；黏膜也是病毒的重要侵入门户，如眼结合膜被患病动物唾液沾污，肛门黏膜被狗触舔等，均可引起发病；此外，也有经呼吸、消化道感染的病例报道。在极其特殊的情况下，病毒可通过尘埃或气溶胶传播。如在实验室中对感染病毒的脑组织进行匀浆化时，所造成的飞沫传播也可导致人感染。狂犬病在人群之中水平传播的可能性很少，但这种传播20世纪70年代就有报道。如通过器官移植传播、通过胎盘传播等。
2.3 易感人群 人普遍易感，兽医、动物饲养者、猎手、皮革加工人员最容易遭受感染。另外旅游者、洞穴探险者等野外活动人员、相关动物从业人员和实验室相关研究人员均有被感染的危险。在感染人群中，一般男性多于女性，年龄小者高于年龄大者。咬伤头部、面颊、手指等处的发病机会较多；创口深而大者发病率高；咬伤后迅速彻底清洗者的发病机会较少；及时、全程、足量注射狂犬病疫苗者不发病或发病率低。
2.4 流行特征 人狂犬病全年均可发生，大部分发生在春季至秋季，高发期过后，在冬季和春季主要是陆地食肉动物的狂犬病。近年来，蝙蝠相关的狂犬病变异株的出现，成了人狂犬病的主要原因之一，因此，出现了在夏末发生人狂犬病的明显趋势，这种人狂犬病的发病率高峰与秋季蝙蝠狂犬病的发病高峰基本一致。
3 症状
潜伏期长短不一，短的10天，一般30～60天，但也可能长达几个月或更长。这与伤口部位距中枢神经的远近、侵入病毒的毒力及数量等因素有关。典型病例临床症状分为三期。
3.1 前驱期 持续2～4天。大多数患者有低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、恐惧、恶心、周身不适等症状。继而恐惧不安、烦躁失眠，对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。50%～80%患者已愈合的伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚁走感。
3.2 兴奋期或痉挛期 持续1～3天。患者极度恐惧，烦躁，对水、风、声、触动等刺激敏感，常常引起咽肌痉挛、呼吸困难等。体温升高（38 ℃～40 ℃）。恐水是本病的特征性症状，但不一定每例均有，典型表现是在饮水、见水、闻流水声或谈及饮水时，可引起严重咽喉肌痉挛。故患者渴极畏饮，饮而不能下咽，常伴有声音嘶哑和脱水。怕风亦是本病常见的症状。其他如音响、光亮、触动等，也可引起咽喉肌痉挛。患者常伴发呼吸肌痉挛而发生呼吸困难，甚至全身疼痛性抽搐，大汗，唾液分泌增加，心率快，血压升高，瞳孔散大，但患者神志大多清醒。随着兴奋状态加重，部分患者出现精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等。病程进展很快，多在发作中死于呼吸衰竭或循环衰竭。
3.3 麻痹期（瘫痪期） 持续6～18 h。痉挛减少或停止，患者逐渐安静，出现弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫为多见。眼肌、颜面肌及咀嚼肌亦可受累。感觉减退，反射消失，呼吸变慢、不整，心搏微弱，神志不清，很快因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。除上述典型病例外，尚有以瘫痪为主要表现的“麻痹型”，也称“哑型狂犬病”，患者无兴奋期及恐水现象，以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始，继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、瘫痪、大小便失禁等症状。病程可长达10天，最终因呼吸麻痹而死亡。吸血蝙蝠齿咬所致的狂犬病常属此型。
4 诊断
人是狂犬病的终末宿主。人感染狂犬病后表现为脑炎症状，由于感染个体不同而有所差异。同时由于人的其他病毒性脑炎症状和狂犬病的症状尤其是在早期容易混淆，因此仅靠临床症状不能确诊。但是通常根据问诊或主要临床表现就可做出初步诊断。诊断的依据主要有：（1）具有暴露史。（2）临床表现相关或相同。（3）临床常规即血常规、尿常规、脑脊髓液常规及脑电图检查呈现不同程度的变化。（4）鉴别诊断。但最后确诊需要作实验室检测。内容有压印片检查、荧光抗体检查、酶联免疫吸附试验、病毒分离、分子生物学诊断等，具体操作方法和程序请查阅相关资料。狂犬病的一个示证性病变，是约有60%～70%的病例在感染神经元内出现胞浆内嗜酸性包涵体，对诊断本病有重要参考价值。
5 防治
5.1 治疗 凡被犬、猫等动物咬伤、抓伤或伤口被舔后，无论受伤程度如何，只要有皮肤破损，均应立即采取彻底（清创要彻底）、迅速（紧急接种）、足量（注射免疫球蛋白要足量）、开放（伤口不缝合或包扎）的原则和措施进行处理。一旦发病，致死率几乎达到100%，因此在作出初步诊断后应立即使用高免血清或单抗及相关综合疗法进行治疗。治愈成功的机会虽然较少，但无论是从医学的角度还是从人道的角度，这种治疗都是必要的。
5.1.1 隔离治疗 单室严格隔离，专人护理，安静卧床休息，禁止一切水、音、光、风的刺激。患者的分泌物、排泄物及其污染物，均需严格消毒。
5.1.2 加强护理 患者常于出现症状后3～10天内死亡。致死原因主要为呼吸衰竭及循环衰竭。因此，必须对呼吸和循环系统症状及并发症加强监护和适时治疗。
5.1.3 对症治疗 补充热量，注意调节水、电解质及酸碱平衡；对烦躁、抽搐的患者给予镇静剂，必要时作器官切开，间歇或正压输氧。心动过速、心律失常、血压升高时，可应用β受体阻滞剂或强心剂。
5.1.4 高免疫血清与狂犬病疫苗联合应用 高价免疫血清10～20 ml肌注，也可半量肌注，另半量在伤口周围浸润注射，同时进行疫苗接种。
5.1.5 抗病毒药物治疗 其他抗病毒药、干扰素、阿糖腺苷和转移因子等可试用。
5.2 预防 鉴于本病尚缺乏有效的治疗手段，故应加强预防措施以控制疾病的蔓延。预防接种对防止发病有肯定效果，严格执行犬的管理，可使发病率明显降低。
5.2.1 传染源管理 加强动物检疫，及时发现并捕杀患病动物，包括捕杀野犬、野猫以及各种限养犬等动物；加强对犬、猫等动物狂犬病疫苗的强制免疫。咬过人的家犬、家猫应设法捕获，并隔离观察10天，仍存活的动物若确定为非狂犬病者可解除隔离。对死亡动物应将其尸体焚毁或深埋，并进行相关彻底消毒。
5.2.2 伤口处理 早期的伤口处理极为重要。人被咬伤后应及时以20%肥皂水或0.2%新洁尔灭溶液彻底清洗伤口30 min，然后用75%酒精或2.5%～5%碘酒涂擦2～3次。如有免疫血清，作皮试阴性后，可注入伤口底部和四周。除大血管外伤口不缝合或包扎。
5.2.3 预防接种 兽医、动物管理人员、猎手、皮革加工人员、野外工作者及可能接触狂犬病毒的医务人员，应当进行暴露前免疫，原则上于0、7、21天各肌注狂犬病疫苗2 ml，而后，每2～3年加强免疫1次。被犬、猫、狼、狐等动物咬伤者，皮肤伤口被犬唾液沾污者于第0、3、7、14、30天各肌注狂犬病疫苗2 ml，重度咬伤及头、面、颈部咬伤时于0、1、2、3、4、5、10、14、30及90天各肌注狂犬病疫苗2 ml。曾做过免疫注射的，于咬伤当日、第3日各注射1次。
5.2.4 免疫球蛋白的注射 被犬等动物咬伤后，应在20 h内注射人抗狂犬病球蛋白或高免疫血清。
作者单位：756000 宁夏固原，固原市原州区动物卫生监督所