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【摘要】 目的 探讨快速有效地建立院前危重患者静脉通路及维护静脉通路畅通的方法。方法 2006年1月～2008年6月收集我院急诊中心院前危重患者56例，其中42例行蝶型静脉留置针锁骨下静脉穿刺置管（A组），同时进行Y型静脉留置针外周静脉穿刺置管（B组），14例行锁骨下静脉穿刺中心静脉导管置管（C组）。结果 A组37例穿刺置管成功，成功率88.1%，成功后37例保持静脉通畅，通畅率100%，无误伤锁骨下动脉或引发气胸病例，B组29例穿刺置管成功，成功率69.0%，23例保持静脉通畅，通畅率79.3%，C组穿刺置管成功12例，成功率85.7%，1例发生气胸，12例保持静脉通畅，通畅率100%。经卡方检验，A组成功率高于B组（P＜0.05）；而A组和C组置管成功率无明显差异（P＞0.05）。三组患者穿刺置管时间分别是（2.52±0.31）min，（1.12±0.40）min，（8.69±2.52）min。A组用时明显比C组短。结论 蝶型静脉留置针锁骨下静脉穿刺置管术整合了外周静脉穿刺及深静脉穿刺的优点，又最大限度避免了它们的缺点，值得在院前急救中应用。
【关键词】 蝶型静脉留置针；锁骨下静脉穿刺；院前急救
院前急救中常遇到许多静脉通路难以建立情况，如休克、心搏骤停、全身重度水肿、外周静脉近期已被反复穿刺等；以及输液已难维持的问题，如救护车输液高度有限、路途颠簸、患者躁动等。外周静脉穿刺置管难以满足院前急救，而常规的深静脉导管置管术操作复杂、耗时长、涉及用材多不便而携带、耗材多数依赖进口价格昂贵，难以在院前急救中应用，尤其是基层医院。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收集2006年1月～2008年6月56例患者，男32例，女24例，年龄12～71岁，休克16例，心搏骤停19例，全身重度水肿6例，其他危重患者15例。
1.2 方法 42例行蝶型静脉留置针锁骨下静脉穿刺置管（A组），同时进行Y型静脉留置针外周静脉穿刺置管（B组），14例行锁骨下静脉穿刺中心静脉导管置管（C组）。A组采用18G蝶型静脉留置针（针长4.5 cm）。患者一般去枕平卧，头转向对侧，手自然下垂于体侧，穿刺点一般选右侧，在锁骨中、内1/3交点下缘1 cm处，常规皮肤消毒范围约15 cm×15 cm，戴无菌手套，取出18G蝶型静脉留置针，连接10 ml注射器吸取2 ml生理盐水，针尖指向胸骨上窝，针身与胸壁成15°～30°，进针时穿刺针紧贴锁骨后，与冠状面平行，轻抽吸注射器，保持一定的负压，进针约2.5 cm抽到回血，边退出针芯边将留置针往内送，直到只剩针柄露出，戴上肝素帽，连接输液器。3M胶布覆盖固定。若体形肥胖或胸肌发达的患者，进针超过3 cm未抽到回血，慢慢退针到皮下，针尖方向略向后再行穿刺。或改用锁骨上途径，穿刺点位于右侧胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上1 cm处，针干与锁骨呈45°，针干向前偏15°～20°向胸锁关节进针约1.5 cm［1］。对心衰、休克要求特殊体位的用“三中点法”穿刺，即锁骨中点下缘为A点，上肢和胸壁形成的皱褶为B点，AB连线中点为C点，C点进针点进针方向为锁骨中点方向进针，与胸壁呈30°～40°［2］。本方法缺点是：18G留置针套管长度有限，对个别患者来说，只有1 cm左右套管在锁骨下静脉内，为了防止滑脱，穿刺成功后用手术刀沿套管划破皮肤及皮下1 cm，继续送入套管，确保有2 cm长置留静脉内。B组采用Y型24G或22G静脉留置针外周静脉穿刺，选用相对粗、直、富有弹性、血流丰富、无静脉瓣、避开关节且易于固定的血管，消毒穿刺部位待干后，旋转松动留置针针芯，连接输液管并排尽留置针内的空气后将其夹闭，以15°～30°行静脉穿刺，进针速度要慢，采用边退针芯边置入外套管法，见回血后沿血管平行置入外套管针直至外套管针尖端全部进入血管，左手固定针柄，右手取出针芯，并松开止血带，无菌透明贴固定。C组采用中心静脉导管置管，穿刺点选定和A组相同，皮肤消毒后铺洞巾，清醒患者给予2%利多卡因局麻，穿刺方法和A组基本相同（穿刺针长一般不必行锁骨上途径，进针约3.0 cm能抽到回血，进针一般不能超过6 cm）,只是拔出穿刺针芯后，导入中心静脉导管，再拔出中心静脉导管针芯，戴上肝素帽，对中心静脉导管进行排空，连接输液管，拔出穿刺导管，缝合固定中心静脉导管。
2 结果
2.1 穿刺置管成功率 A组37例穿刺置管成功，一次穿刺置管成功29例（69.0%），再次穿刺置管成功8例（19.0%）,第三次不成功者算失败，5例失败，成功率88.1%；B组29例穿刺置管成功,一次穿刺置管成功18例（42.9%），再次穿刺置管成功11例（26.1%），13例失败,成功率69.0%；C组12例穿刺置管成功,一次穿刺置管成功10例（71.4%），再次穿刺置管成功2例（14.3%），2例失败,成功率85.7%。经卡方检验，A组穿刺置管成功率明显高于B组（P＜0.05），经卡方检验，A组和C组穿刺置管成功率无明显差异（P＞0.05）。
2.2 静脉通路通畅情况 置管成功后的患者，回院途中静脉通路A组及C组患者100%通畅，而B组29例置管成功后有6例不完全通畅或堵塞，通畅率为79.3%,A组C组通畅率明显高于B组。
2.3 穿刺置管时间 标准是每次成功穿刺置管过程中从进针至置管固定完毕的时间，穿刺失败再次置管时，穿刺置管时间从再次开始进针至置管固定完毕的时间。三组患者穿刺置管时间分别为A组（2.52±0.31）min，B组（1.12±0.40）min，C组（8.69±2.52）min。A组用时明显短于C组。
2.4 并发症 A组和B组无明显并发症，C组发生1例气胸。
3 讨论
随着社会的发展，院前急救越来越变得重要，院前急救是医院在社区的延伸。快速建立通畅的静脉通路往往是院前急救和安全转运的关键，休克、心搏骤停、全身重度水肿、外周静脉塌陷或外周静脉近期已被反复穿刺等，行外周静脉置管就相对困难或无法置管，一般救护车顶到担架床的高度约1 m，有限的输液高度，遇上路途颠簸或躁动患者，外周静脉置管难以保持静脉通路通畅。锁骨下静脉管径大、变异小、位置固定、邻近无重要结构，可反复多次进行穿刺插管，锁骨下静脉居锁骨内侧1/3的后方，自皮肤到锁骨下静脉前面的垂直深度平均2.2 cm，位置相对表浅，故临床上较常选用锁骨下静脉为穿刺静脉［3］，一般医护人员容易掌握这种解剖特点，18G蝶型静脉留置针穿刺长度（4.5 cm），能确保穿刺成功和安全置管，不易脱落。肥胖或胸大肌比较发达的患者，穿刺点到锁骨下静脉距离较长，一般超过3 cm，为确保置管不滑脱，应改用锁骨上途径，有报道锁骨上途径与锁骨下途径行锁骨下静脉穿刺中心静脉导管置管术在成功率及穿刺时间上无明显差异［4］。本组医护人员一般习惯于用锁骨下途径，更加熟练。蝶型静脉留置针锁骨下静脉穿刺置管术在锁骨上途径与锁骨下途径差异有待于进一步对比检验。A组及C组危重患者中同样的穿刺方法，采用不用点在于穿刺针，置管成功率高，无明显差异；两组成功率均比B组行日常外周静脉穿刺置管，有明显差异。突出显示锁骨下静脉置管术在危重患者抢救中的优越性。蝶型静脉留置针口径小（1.8 mm）,穿刺长度4.5 cm，普通中心静脉导管置管穿刺针口径大（4.5 mm），导管长，两组穿刺方法相似，过程不同。A组只是穿刺目标静脉为深静脉锁骨下静脉，操作过程和外周静脉穿刺相似，操作简单用时短，可单人操作，容易掌握，一般不会发生并发症，C组患者必须铺洞巾，穿刺前对穿刺点进行局麻，置管成功后对导管缝合固定，因此操作时间比A组长，操作复杂，需要别人配合，需要较长时间练习才能掌握［5］，以免发生并发症。救护车内车顶至担架床高度只有约1 m,有限的高度不利于直接外周静脉穿刺置管输液，而深静脉穿刺置管输液对输液瓶高度要求低，故A组和C组患者穿刺成功后，通畅率100%，高于B组79.3%，深静脉置管可以满足院前快速补液。18G蝶型静脉留置针价格便宜，中心静脉导管有明显价格优势。总之蝶型静脉留置针锁骨下静脉穿刺置管术整合了外周静脉穿刺及深静脉穿刺的优点，又最大限度地避免了它们的缺点，在院前人员少而设备简陋，病情危急情况下，18G蝶型静脉留置针锁骨下静脉穿刺置管术能简便、快速、准确、安全的建立静脉通路，确保输液通畅，尤其是在基层医院值得推广应用。
【参考文献】
1 张文武.急诊内科学.北京：人民卫生出版社，2000，1302-1303.
2 果应菲，王建国，何忠杰,等.三中点法建立锁骨下静脉通路621例.第四军医大学学报，2005，26（19）：1781-1789.
3 李仁.常用局部解剖图解手册.武汉：湖北科学技术出版社，1998，24-25.
4 贺芙云，孙德军.经锁骨上途径行锁骨下静脉穿刺置管在ICU中应用.海南医学院学报，2008，14（4）：365-366.
5 陆海华，史忠，刘波，等.189例交通伤院前急救中心静脉压置管术临床分析.重庆医学，2006，12（23）：2167-2168.
作者单位：513000 广东英德，英德市人民医院急诊科