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【关键词】 颅内出血，高血压性；治疗
高血压脑出血是指由高血压引起的原发性脑实质出血，是高血压病最严重的并发症之一，是脑血管疾病的常见病之一［1］。男性发病率稍高，多见于50～60岁的老年人，但在年轻的高血压患者也可发病［2］。
1 高血压脑出血的发病
高血压脑出血多为急性发病，病程进展很快，病情恶化多于发病1～4 h以内，抢救良机往往也在此期内，如果错过良机，预后极差。发病前无先兆症状，但50%的患者出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高；或多在情绪紧张、兴奋、排便用力或气候变化剧烈时发病，临床症状常在数分钟至数小时内病情发展至高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底节、丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状；约10%的病例出现痫样发作，常为局灶性；重症者迅速转入意识模糊或昏迷。入院后需在积极治疗的基础上，采取有效的病情动态观察及护理及时发现病情变化，争取抢救时机和减少并发症发生，因此，建立完整的急诊体系，医护人员要有熟练的专业知识和良好的医疗道德，对急诊高血压脑出血患者迅速明确诊断，及时进行抢救，有效地控制病情恶化，为入院治疗奠定基础。院前急救由于受条件限制在抢救治疗中更应重视一般的常规处理，对体温、呼吸、脉搏、血压、意识、瞳孔等重要生命体征必须检查，详细记录。对昏迷患者要注意去枕平卧，头偏高一侧，并注意清除口腔异物（如义齿）及呕吐物，防止误吸造成窒息。对有呼吸不规则、浅慢或浅快等呼吸衰竭初期征象的患者常规进行气管插管，避免因缺氧而加重脑水肿。气管插管和高流量给氧可降低二氧化碳分压，是降低颅内压最有效、迅速的方法。脑内血肿和脑水肿引起的脑疝是导致患者死亡的主要原因。控制脑水肿，降低颅内压是抢救成功的重要环节，静脉通道应迅速完成并保持通畅。甘露醇是降低颅内压的首选药物，常用量为125～250 ml。每6～8 h静点1次，但是甘露醇对肾功能影响严重［3］。
2 高血压脑出血的治疗
高血压脑出血的治疗主要有内科治疗和手术治疗。这两种治疗方法应根据病情进行适当选择。
2.1 内科治疗 内科治疗包括绝对卧床、镇静与稳定血压，应用脱水药（甘露醇）、止血药（立止血），保持水、电解质平衡，支持疗法，并注意保持呼吸道通畅。昏迷患者应细致护理，及时防治肺炎（头孢霉素类，氧氟沙星）、胃出血（雷尼替丁，洛赛克）等并发症。高血压脑出血多在出血后20～30 min即停止，止血药物的使用并无确切疗效。内科治疗适用于以下情况：（1）出血量较小者。一般认为壳核出血或大脑皮质下出血小于30 ml 或血肿直径在3 cm以下可进行内科治疗；（2）出血后意识一直清楚或仅嗜睡者；（3）发病后即陷入深昏迷，或病情已发展至晚期，昏迷不宜手术治疗；（4）患者年龄太大，且有心、肺及肾脏疾患，或有严重糖尿病者。内科治疗的死亡率较高，为50%～90%。
2.2 手术治疗 由于 CT 检查的应用，使脑出血的诊断更准确、安全和简便。CT 检查能清楚显示出血部位、血肿大小、出血扩展方向及脑水肿范围，给治疗方法的选择提供了重要依据。做一次CT检查仅需几分钟即可完成，这是高血压脑出血诊断上的重大进展。新近使用的磁共振检查也能帮助脑出血在短时间内作出准确的诊断。对脑出血手术病例进行合理选择，术中应用显微技术清除血肿和双极电凝止血，从而使手术更加精细准确，将损伤减少至最低程度。采取早期手术，即发病后24～48 h内手术，甚至提出超早期手术，在脑出血后7 h内进行手术治疗成为可能。由于尽早清除血肿，降低颅内压，不仅能达到救命目的，而且有利于促进脑功能恢复，减轻残废，有学者总结近5年文献报道的929 例高血压脑出血手术治疗结果，手术死亡率为2%～28%，功能恢复率达63%～89%。但高血压性脑出血的外科治疗，应在非手术治疗未能奏效而出血尚未引起原发或继发的致命损害时才有价值。手术治疗的目的在于消除血肿、降低颅内压，消除脑疝的发生和发展，改善脑循环，促进受压脑组织的及早恢复［4］。近来又采用了一些新的治疗方法。如施行颅骨钻孔向血肿腔内注入尿激酶以促进血块液化，然后予以抽吸。此法简便易行，疗效肯定。另外还开展了CT导向脑立体定向清除血肿及CT 定位，应用内镜进行血肿清除等方法。这些治疗方式不仅损伤小，且疗效亦好，患者易于接受。随着新的诊疗方法不断涌现，高血压脑出血的治疗效果将不断获得改善［5］。同时，在治疗时需严密观察患者的肾功能。复方甘油注射液不增加肾脏负担，反跳较轻，可进入三羧酸循环代谢而提供能量，不升高血糖，与甘露醇合用可以维持恒定的降颅压作用和减少甘露醇的用量，但其进入体内过快可引起溶血。清蛋白可使超氧化物歧化酶（SOD）变得更稳定。对由于脑缺血引起的氧自由基发挥作用，高血压脑出血发生后合理的调整血压是阻止病情发展的重要措施，血压过高加重脑出血，血压过低则影响重要器官的血流造成缺血缺氧，加重脑水肿的程度。据文献报道，一种观点认为脑出血患者在最初24 h内迅速降压，病死率增高，只有影像学检查有大面积脑出血的患者才可非常小心地将血压降至200/120 mm Hg以下。另一种观点则认为高血压脑出血患者管理好颅内压比降压更为重要，如果超过185/105 mm Hg可以降压，可在6～48 h 内将平均动脉压维持在130 mm Hg以下。因此，我们认为高血压脑出血患者在急诊抢救期间慎用硝普钠。高血压脑出血应用激素治疗，基础研究和临床实践均证实疗效确切。激素具有改善脑血管通透性，增强脑水肿的吸收消退，可保护和稳定脑神经细胞溶酶体，恢复脑血管的调节机制，解除脑血管痉挛，起到保护脑细胞作用。总之，高血压性脑出血的治疗是有选择性的，出血较少的，可以采取内科治疗，血肿较大时，如外囊或内囊区血肿体积达到20 ml以上，及时开颅手术或行脑立体定向手术清除血肿，有助于解除脑受压促进恢复。脑立体定向血肿吸除术定位精确，手术损伤小，尤其适应于脑深部或重要功能区的血肿清除。起病特急，短时间内病情即趋恶化，患者已呈昏迷，去脑强直状态者，手术治疗有时也难以取得效果。综上所述，加强急诊抢救是提高高血压脑出血抢救成功率，减少病死率的重要环节，积极完善的内科治疗和早期合理的手术治疗，可最大限度地提高治愈率，减少致残率，改善生存质量。
【参考文献】
1 王忠诚，吴中学，赵海高，等.高血压脑出血预后的影响因素分析.中华神经外科杂志，1990，6：72-76.
2 吴承远，刘玉光.临床神经外科学.北京：人民卫生出版社，2001，350，549.
3 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998，686-690.
4 周岱.重症高血压脑出血的早期超早期手术治疗的临床分析.江苏医药，1983，6：307-309.
5 冯东福，朱志安，张红，等.硫酸镁对实验性颅脑损伤后线粒体酶活性的影响.中华实验外科杂志，1999，16（2）：164-165.
作者单位：646504 四川古蔺，古蔺县龙山镇卫生院