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【摘要】 目的 探讨Ⅱ～Ⅳ期混合痔的手术方法。方法 对吻合器痔环状切除（PPH）手术治疗Ⅱ～Ⅳ期混合痔97例患者手术效果、术后并发症回顾性分析。结果 97例手术患者症状缓解率100%，无复发，术后并发症明显减少，患者满意率高。结论 PPH术是一种操作简单，手术时间短，住院时间短，复发少，恢复快，确实可行的一种治疗混合痔的新术式，手术效果好
【关键词】 混合痔；PPH术；疗效观察
Application of PPH to Ⅱ～Ⅳ period mixed hemorhoids disease（a report of 97 cases）
ZHANG De-zhi,ZHANG Ru-yi.Xinyang TCM Hospital,Xinyang 464000,China
［Abstract］ Objective To discuss the operation methods of Ⅱ～Ⅳ period mixed hemorrhoids disease.Methods To analyze retrospectively te operation effect and postoperative complications of 97 cases with PPH operation from 2003 to 2007.Results For 97 cases their remission rate was 100 percent,postoperative complications were reduced clearly,and had a high rate which patients were glad to.Conclusion The results show that PPH is a realistic and practicable new therapy to treatment of mixed hemorrhoids disease,which has good effect,simple procedure,short time for operation and to stay at hospital,quick recovery and no recurrence.
［Key words］ mixed hemorrhoids disease;PPH;operation effect observation
我们自2003年3月至2007年3月开始对97例Ⅱ～Ⅳ期混合痔患者采用了吻合器痔环状切除（PPH）术，其术后手术疗效好，无复发，并发症明显减少。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组97例中，男44例，女53例，平均年龄31岁（18～71岁）；病程1.8～28年，平均15年；其中Ⅱ期21例，Ⅲ期38例，Ⅳ期11例，环形痔27例；合并肛乳头9例，合并肛裂7例，同时合并肛乳头、肛裂4例；做过痔疮手术12例（外剥内扎8例，内注射4例）。
1.2 痔的分期 （1）内痔常见于直肠下端左侧、右前和右后。根据痔脱出程度，将内痔分为四期：第一期只在排便时出血，痔不脱出肛门外；第二期排便时痔脱出肛门外，排便后自行还纳；第三期痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳；第四期痔长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。（2）内痔发展到第二期以上时多形成混合痔，所以又称为带有外部成分的内痔。（3）当脱出痔块在肛周呈梅花状时，称为环形痔（annulus haemorrhoids）［1］。
1.3 治疗方法
1.3.1 器械 使用吻合器均为苏州法兰克曼医疗器械有限公司生产。
1.3.2 麻醉 所有患者均使用连续硬膜外、腰麻和骶麻。
1.3.3 手术方法 术前清洁灌肠，麻醉生效后取折刀位。会阴部常规消毒，铺置无菌布。充分扩肛至4指以上，局部用稀碘伏再助消毒，将PPH护肛器放入肛管并固定，显露手术野，于齿线上方3 cm、2 cm处分别由截石位3点、9点进针，对称行直肠黏膜下全荷包缝合；再将吻合器头部伸入直肠至荷包线上方，分别收紧并结扎3点、9点处缝合线，形成四点牵引。插入吻合器、击发，保持1 min压迫止血。查如有活动性出血，“8”字缝扎止血；无活动性出血，常规用1号丝线于截石位3点、7点、11点吻合口处“8”字缝扎加强。对合并肛乳头肥大的同时行肛乳头切除；合并肛裂的行肛裂侧切术。术毕予以太宁栓塞肛；术后抗炎治疗1～3天，嘱温盐水坐浴、太宁栓塞肛每天两次。手术当天禁食，第一天流食。嘱患者忌食辛辣，保持大便通畅1个月。
1.3.4 手术要点 （1）要有良好的麻醉，才能保证对称良好的缝合和手术成功。（2）采取对称双荷包缝合，间距1 cm左右，荷包线牵拉不宜过紧，才能使直肠黏膜切除更均匀。（3）缝合时一定要穿过黏膜下层，针距在0.4 cm左右，避免撕脱黏膜致漏针，以致切割不均匀。（4）吻合完毕，应仔细检查吻合口，如有活动出血，予以缝扎止血；无活动出血，也常规行痔好发点缝扎加强。（5）术毕常规在直肠内置入合适凡士林纱条，以压迫止血，术后12～24 h拔除，以免切割阴道后壁。（7）黏膜下缝合时避免反复进出针，减少血肿的产生。（8）严重脱垂性内痔，荷包缝合要下移，术后才能完全回缩。
2 结果
手术时间15～33 min，平均33 min，术后2～3天出院。随访3～22个月（平均12个月），所有患者临床症状消失，肛查见肛缘痔核消失，肛门镜检见内痔核全部消失（症状缓解率100%）。其中2例出现术后大出血，1例于术后7天，1例于术手14天，返院后查活动性出血，予直视下缝扎；5例因外痔较大，PPH术后外痔未能完全提升回纳，对3例术中加外痔切除，1例术后行局麻下外痔切除，1例局部用药、温盐水坐浴后好转；7例出现尿潴留，其中3例行留置导尿，一天后拔除，余经心理诱导自解。全部患者随访无复发，无吻合口狭窄、肛门失禁、肠穿孔、吻合口感染等并发症，患者满意率为94.2%。
3 讨论
3.1 PPH的手术原理 1975年，Thomson首次提出痔是人人皆有的正常解剖结构，简称肛垫。他是由平滑肌纤维、结缔组织和血管丛构成的复合体，在协助括约肌维持肛管正常闭合及精细控便等方面起着重要作用。若肛垫病理性肥大，即称为痔，固定肛垫的悬韧带Treitz肌和Park韧带发生损伤或断裂，导致肛垫脱垂和下移（痔的肛垫下滑学说）。基于上述认识，手术方法上，以过去的尽可能彻底在解剖学上将痔切除，改为通过手术将脱垂的肛垫复位，并在手术过程中，尽可能保留肛垫结构，以达到术后不影响或尽可能少影响精细控便能力的目的。PPH又称痔上黏膜环切除订合术、肛垫悬吊术。1998年意大利学者Longo首先开展，实质是保留肛垫完整性，通过吻合器在痔上方环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，同时对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的内痔悬吊上拉，恢复原来肛垫的正常解剖位置；由于位于黏膜下层供给痔的部分动脉被同时切断，术后痔血供减少，使移位、肥大和充血的肛垫趋于萎缩变小。
3.2 PPH的手术优点 我们行PPH选择临床分期为Ⅱ～Ⅳ期混合痔患者，这类患者常为环形内痔或以内痔为主的环形混合痔，经统计手术的痔环切术，这类患者出血多、术后肛门狭窄等发生率高，手术较为复杂。而PPH手术由于没有破坏肛垫组织，避免了术后肛门狭窄、精细控便障碍等并发症的发生，同时吻合口位置位于齿线上，术后基本无痛或疼痛很轻。Bikhchandani［2］报道对Ⅱ～Ⅳ期痔传统的外剥内扎术88.1%满意，而PPH术后97.6%满意。本组患者满意率94.2%。
3.3 相关处理体会
3.3.1 术中、后出血 PPH手术由Longo首先开展后，其后的文献报道均采用单一荷包［3～5］，但我们采用双荷包对称牵引法，可明显减少术中、术后出血，取得很好效果。
3.3.2 术后疼痛 太宁栓具有消炎、抗炎、镇痛，解痉和改善微循环作用，故术毕、术后每日给予太宁栓1～2粒塞肛，可加强消炎、止痛、止血、通便作用。部分患者术后对凡士林纱条不能耐受，可给予早期拔除或给予口服或肌注镇痛药物。总之，我们认为PPH手术治疗Ⅱ～Ⅳ期混合痔是确实可行的手术方法，由于其住院时间短，恢复快，复发少，并发症少等优点，正逐渐被广大患者接受；本手术方法无需特殊的条件与设备，可应用于具备手术条件的基层医院；并且其理论上更符合人性化治疗，越来越受到外科医师的推崇。当然本手术方法有相当的创伤性和风险，因此要选择适当的病例，手术中要精细操作，手术后严密观察。
【参考文献】
1 陈孝平.外科学.北京：人民卫生出版社，2008，640-641.
2 Bikhchandani J,Agarwal PN,Kant R,et al.Randomized controll trial to compare the early and mid-term results of stapled Versus open hemorrhoiderectomy.Am J Surg,2005,189（1）:56-60.
3 Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new procedure.Rome,Italy: procedings of the 6 th.World Congress of Endoscopic Surgery,1998,777-784.
4 Altomare DF,Rinaldi M,Chiumarulo C,et al.Treament of external anorectal mucosal prolapase with circular stapler: an easy and effective new surgical technique.Dis CoIon Rectum,1999,42（8）:1102-1105.
5 Beattie GC,Lam JPH,Loudon MA.A prospective evaluation of the introduction of circumferential stapled anoplasty in the management of haemorrhoids and mucosal prolapse.Dis Colon Rectum,2000,43（2）:137-142.
（编辑：江 宇）
作者单位：1 464000 河南信阳，信阳市中医院普外科2 550004 贵州贵阳，贵阳医学院第一附属医院肛肠科