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【摘要】 输血失误致溶血性贫血后，由于肾脏灌注量减少可以出现急性肾功能损害甚至衰竭。此时首要进行的是：病因治疗及补液等治疗方案，若肾功能未恢复并出现无尿等肾功能严重损害时，则可进行血液透析，但不宜急于采取血液透析的方法来纠正肾功能不全。否则缺氧环境及透析液等因素会导致脑水肿的发生和加重。
【关键词】 溶血性贫血 血液透析 脑水肿
笔者临床中接触到1例青年女性患者，异型血输注后发生溶血性贫血，24 h内进行血液透析，3天后突然神志淡漠，遂行头颅核磁共振检查示中度脑水肿。现分析如下。
1 患者血液透析后脑水肿及临床症状的分析
1.1 缺氧环境导致脑水肿 溶血性贫血发生时，大量红细胞破坏，其携氧功能随之减弱，导致机体处于缺氧环境中。脑循环中供氧量减少可致脑组织细胞损害，继发脑水肿。此时应针对病因控制溶血，并凭借机体自身造血功能纠正贫血。溶血引起肾衰的处理方法为采取补液、升压等措施将血压维持在一定水平，防止发生休克。如果出现无尿，则须采取包括血液透析等治疗在内的急性肾衰竭的措施。
1.2 血液透析导致脑水肿
1.2.1 循环血量锐减 溶血后急于给予血液透析，有悖于补液、升压的基本常规治疗原则。血液透析疗法可以导致机体循环血量的进一步减少，加重脑缺血缺氧的情况。此时患者可表现为脑功能受损及严重障碍：可出现神志淡漠，甚至昏迷以至意识丧失。
血液透析疗法是将患者的血液和透析液同时引进透析器并使之反向流动，利用透析器（人工肾）的半透膜，在浓度梯度的推动下将血中蓄积的过多毒素、过多的水分和电解质清除机体外，同时补充碱基以纠正酸中毒，调整电解质紊乱，替代肾脏的排泄功能。血液中电解质的减少不仅直接影响血容量的恢复，还将使组织间液以及细胞内的水分移出以缓解循环血量锐减的情况。对于异型输血导致溶血性贫血的患者，血液透析疗法治疗时机的选择甚为重要。否则可能使机体出现休克及各系统功能障碍。
1.2.2 透析液对于患者的影响 在对溶血性贫血患者进行血液透析时，碱性太强的透析液可溶解透析机器中的铜，继而可能引发急性溶血性贫血。同时透析液易被氯化的水污染，从而产生氯胺。氯胺是一种氧化剂，也可导致溶血性贫血的发生。
2 讨论
自1901年Landsteiner发现ABO血型系统以来，人体输血已经成为治疗疾病、抢救患者生命和保证手术顺利进行的重要手段之一。但是由于非规范输血而造成患者机体损害甚至死亡的医疗失误和事故时有发生。美国相关的统计资料显示，10年间（1976~1985年）美国共发生输血死亡事故159起，其中由于ABO血型系统错误所致的为137例，占事故总数的86%。为了保证输血的安全性和提高输血的疗效，必须注意遵守输血前检验及配血的规则和方案，方可输血。若由于输血过程中某个环节的疏忽而输入异型血者会迅速发生溶血性贫血。其机制为：血液中大量红细胞的破坏，其分解产物对其机体各系统产生毒性作用，可突发寒战、高热、面色苍白、气促、乏力、烦躁、腰酸背痛，亦可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状。同时当血浆中游离血红蛋白浓度越过130 mg%时，即由尿液排出，形成血红蛋白尿，12 h后可出现黄疸，溶血产物损害肾小管细胞，引起坏死和血红蛋白沉积于肾小管，以及周围循环衰弱等因素，可致急性肾功能衰竭。然而此时不宜过早采用血液透析以缓解肾衰竭。
因医疗失误所致的异型输血而发生溶血性贫血生后，急性肾衰竭的主要原因是灌注量迅速减少以致出现肾功能受损。治疗中应维持机体循环总量、防止休克的发生和进展不仅有利于溶血性贫血的治疗，同时对肾脏也起到一定的保护作用。不宜急于采取血液透析的方法来纠正肾功能不全。在进行病因治疗及补液等治疗方案后，若肾功能未恢复并出现无尿等肾功能严重损害时，则须采取包括血液透析在内的急性肾衰竭的综合性治疗措施。
(本文编辑：杨 熠)
作者单位：100050 北京，首都医科大学 北京市神经外科研究所神经流行病学室(△通讯作者)