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【摘要】 目的 通过对临床病例的回顾性总结观察手术时机对术后结果的影响。方法 总结损伤性胆管狭窄病例69例，损伤后3个月内手术者41例，3个月后手术者28例，术前与术后处理均一致。分析比较两组术后肝功能变化、黄疸消退平均时间、并发症发生率及术后再狭窄率，并经统计学处理。结果 3个月内手术者，肝脏对手术的耐受性较3个月后手术者好，术后肝功能恢复快，术后黄疸的消退的速度也较后者快，术后并发症及再狭窄率均较3个月后手术者低。结论 临床上对损伤性胆管狭窄患者，经积极术前准备，改善全身情况后，以早行胆道修复重建术为宜。
【关键词】 损伤性胆管狭窄 手术时机 再狭窄
Clinic observation on operative chance of postinjuried bile duct strictures
SU Yong-lin.Department of Surgery，PLA 42 Hospital，Jiajiang 614100，China
［Abstract］ Objective To conclude the influence of operative chance on postoperative effect through clinic retrospective observation.Methods 69 cases of postinjuried bile duct stricture were analysed，in which 41 cases were reoperated within 3 months after injury，28 cases were done after 3 months，the perioperative treatment was same.The chance of liver functions，average jaundice-fading time，rates of complications and postoperative recurrent stricture were all analysed and treated statistically.Results Contrasting cases which were reoperated after 3 months，the liver function restoration and jaundice-fading were faster，the rates of postoperative complications and recurrent stricture were less in case which were reoperated within 3 months.Conclusion Patients with postinjuried bile duct stricture should be reoperated early after preoperative preparation and the patients condition was alleviated apparently.
［Key words］ postinjuried bile duct stricture;operative chance;restenosis
胆管狭窄是胆道外科难题之一，由胆囊切除术引起者占绝大多数，随着腹腔镜及小切口等微创胆囊切除术的普遍开展，胆道手术意外损伤的发生率呈上升趋势。胆管损伤一旦处理不当，极易导致胆管狭窄［1，2］，损伤性胆管狭窄可带来一系列严重的病理变化，治疗极为棘手，目前对手术时机的选择颇有争议。本文通过对69例临床病例的回顾性研究，来探讨这一问题。
1 临床资料
1.1 资料来源 1988至2008年，西南医院肝胆外科收治医源性胆道损伤患者125例，均为外院转入，其中多数在院外经历过1～4次不成功的胆道重建或修复手术，根据统计分析指标，按如下纳入标准选择病例：（1）性别、年龄不限；（2）有开腹胆囊切除或腹腔镜胆囊切除术史；（3）术后出现梗阻性黄疸或(和)反复胆管炎发作；（4）无胆漏、腹膜炎、腹腔脓肿等症状；（5）超声、CT或PTC、ERCP等检查证实胆管狭窄或梗阻。
1.2 一般资料 本组患者共69例，其中男27例，女42例，年龄22～67岁，平均45岁。术后出现梗阻性黄疸的时间为2～45天，平均15天。超声、CT检查均提示上段肝内、肝外胆管有不同程度的扩张。全组病例均经PTC或(和)ERCP检查，显示胆道狭窄的部位及程度。经再次手术探查确认，损伤部位在胆总管者14例，胆总管、肝总管交界部18例，肝总管28例，左、右肝管汇合部9例。69例均为胆道瘢痕狭窄，其中3例完全闭塞。
1.3 不同手术时机与手术效果的关系 根据再次手术重建胆汁胆肠通路时机不同，以梗阻性黄疸发生后3个月为界限，将患者分为两组加以分析比较，结果发现，两组在术后3天时，血清胆红素及谷丙转氨酶均较术前有所升高，但梗阻性黄疸出现3个月以上手术组更为明显(P<0.05)，梗阻性黄疸出现3个月以内手术组在术后1周、2周时，血清胆红素及谷丙转氨酶下降率明显高于3个月以上手术组，而术后并发症发生率则明显低于后者，分别为13.0%和56.3%，差异有统计学意义(P<0.05)；术后黄疸完全消退的平均时间两组分别为45天和87天，差异有显著统计学意义(P<0.01)。69例术后经随访，有5例因反复胆管炎发作而再次入院，PTC检查均显示系吻合口再狭窄，该5例中有4例系损伤时间超过3个月，胆管因反复炎症致纤维化明显，扩张受限，1例损伤时间在3个月以内。两组再狭窄率相比较，差异有显著统计学意义（P<0.01），见表1。
1.4 手术方法 全组69例均再手术行胆道修复或胆肠重建。再次手术方式主要根据影像学及手术探查所见胆道狭窄部位、长度、局部炎症与瘢痕情况而定。
2 结果
2.1 疗效评价标准 优：无症状或偶有轻微不适，能恢复正常工作。良：有时有轻度胆道感染症状，保守治疗很快控制，不影响生活及工作。差：反复胆道感染、黄疸，不能工作或需再次手术（表2）。
2.2 治疗结果 全组无死亡病例，术后随访1～13年。表1 手术时机与术后疗效关系 表2 69例手术方式与随访结果注：*因吻合口狭窄分别于术后1~3年再手术重建胆肠；**组织瓣坏死，吻合口再狭窄，1年后再手术行胆管空肠吻合
3 讨论
3.1 手术时机的影响 损伤性胆道狭窄的唯一有效治疗方法是再次修复手术，由于手术时机尚无定论，一般认为应根据全身情况和局部具体条件来决定［3］。部分医师等待期望狭窄部以上胆管进一步扩张。众所周知，随着胆道梗阻时间的延长，反复胆道感染难以根本控制，肝功能将受到进行性损害，终将导致胆汁性肝硬化和肝功能衰竭。局部胆道的病理改变与其他疾患引起的梗阻性黄疸也不尽相同，由于瘢痕组织，局部粘连、反复炎症存在，损伤部位附近的胆管壁明显增厚，难以充分扩张［4］。管腔萎缩狭小，向肝门区收缩；同时肝门区瘢痕增生明显，呈团块状，解剖十分困难，加之长时间阻塞性黄疸引起肝功能受损，凝血机制紊乱，常造成分离时渗血增多，显露困难，因此很难得到健康、适当口径、良好血供的胆管用于胆肠吻合，术后再度狭窄在所难免。随着手术次数增多，瘢痕化越严重，手术就越困难，成功率也越低。分析本组发生再狭窄的5例中，有4例损伤时间在3个月以上，而且均在外院经过2~4次修复手术，发生再狭窄的原因即在于此。本组资料表明，由于麻醉和手术的打击，术后早期肝脏损害有所加重，术后3天时，血清胆红素较术前升高，然而升高的程度在术前黄疸时间超过3个月以上手术组明显高于3个月以内手术组，说明术前黄疸时间越长，肝脏对手术的耐受性越差；术后黄疸的消退速度也明显减慢，3个月以上手术组术后黄疸消退的时间平均为87天，明显高于3个月以内手术组的45天(P<0.01)。此外，术后严重并发症发生率在3个月以上手术组为56.3%，亦明显增高。因此我们认为，医源性胆道狭窄一经确诊，在积极术前准备后应尽早手术；术前黄疸时间应限制在3个月以内，力争在胆结石形成、胆汁性肝硬化出现之前进行修复或重建，以减少术后并发症，提高成功率。
3.2 术后并发症的风险因素分析 再次胆道修复手术后并发症主要有两类：（1）外科技术因素所致；（2）梗阻性黄疸引起的肝功能损害和全身免疫功能损伤所致，后者主要包括肝功能衰竭、门静脉高压症、全身感染、消化道出血、切口不愈等。肝脏纤维化、门静脉高压和肝功能衰竭的发生与梗阻性黄疸时间的长短、胆管炎发生的次数密切相关。本组资料中术后发生并发症者术前黄疸时间明显长于无并发症者。21例非技术性并发症患者中，8例发现肝脏呈胆汁性肝硬化状，门静脉区静脉曲张，术中创面渗血多，术后出现多量腹水和早期肝功能衰竭表现，经过凶险。许多研究表明，血清胆红素水平和手术危险性之间有直接关系，血清白蛋白含量的减低与术后病死率关系密切［2］。本组资料表明，术后发生并发症者术前白蛋白平均值明显低于无并发症者(P<0.05)；而血清胆红素两组分别为411.2 mmol/L和307.8 mmol/L(P<0.05)。笔者认为，梗阻性黄疸的持续时间、术前血清胆红素和白蛋白含量的高低与术后严重并发症关系密切。年龄大于55岁，黄疸时间超过3个月，术前血清胆红素高于400 mmol/L，白蛋白小于35 g/L者，术后有出现严重并发症的高度危险性。对于这类患者，术后应加强系统监护和对严重并发症的防治，必要时可先行PTCD减黄，改善一般状况后再行胆道修复或重建手术。
【参考文献】
1 黄志强.黄志强胆道外科手术学.北京：人民军医出版社，1991，205.
2 Bismuth H，Majno PE.Biliary strictures classification based on the principles of surgical treatment.World J Surg，2001，25(10):1241-1244.
3 Flum DR，Cheadle A，Prela C，et al.Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries.JAMA，2003，290(16):2168-2173.
4 Blumgart LH，Thompson JN.The management of benign stricture of the bile ducts.Curr Proble Surg，1997，24(1):13.
作者单位：614100 四川，解放军第42医院外科