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【关键词】 获得性免疫缺陷综合征；机会性感染；死亡
获得性免疫缺陷综合征（AIDS）是HIV侵入人体致T4淋巴细胞破坏为主的获得性免疫缺陷综合征，目前无特效治疗方法，最终死于各种机会感染和恶性肿瘤。现将2006年10月至2008年9月工作中观察治疗60例AIDS患者机会性感染与死亡关系报告如下，以引起医务工作者的关注。
1 临床资料
60例患者均来自本辖区内居民，男27例，女33例，年龄最大62岁，最小23岁，平均36.24岁。感染途径：有偿供献血49例，自诉受血3例，婚内性传播3例，感染途径不明5例。60例患者中：新型隐球性脑膜炎26例，死亡19例，死亡原因为脑瘤所致的中枢性呼吸衰竭；结核性脑膜炎2例，肺结核5例，其中多肺野病灶3例，粟粒性病灶1例，痰涂片2例阳性，扩散结核1例，共6例死亡，卡氏肺孢子虫肺炎15例，其中合并肺结核3例，10例死亡，死亡原因为低氧血症，呼吸衰竭；细菌性肺炎5例，2例死亡；败血症2例，感染性休克1例，全身多脏器功能衰竭2例，均死亡；弓形虫脑病1例，因误诊死亡；AIDS合并HBV、HCV混合感染1例，亦死亡。
以上病例全部HIV阳性，机会感染均经病原学确诊，CD4 T淋巴细胞波动范围在0～100个/mm3，血常规：呈贫血象51例，小细胞性贫血23例，正细胞性贫血24例，大细胞性贫血4例，血小板减少10例，白细胞减少16例。肺部病变均做胸部X线平片或胸部CT检查。
2 讨论
隐球菌属包括17个种和7个变种，其中以新型隐球菌及其变种具有致病性。隐球菌广泛分布于自然界，如水果、蔬菜、奶类、土壤中，可随尘埃一起被人吸入呼吸道内，由鼻腔黏膜及肺经血液进入中枢神经系统。该菌易侵犯中枢神经系统的原因可能为脑脊液中缺乏抗体及补体激素系统，且脑脊液中的多巴胺有利于隐球菌生长［1］。新型隐球菌脑膜炎起病隐匿，进展缓慢，早期常有不规则发热或间歇性头痛，随后头痛持续性加重。AIDS患者合并该病时可急性发病，临床表现为脑膜炎症状及体征，隐球菌脑脊液墨汁染色检出率30%～50%［2］。笔者报告的26例新型隐球菌脑膜炎均经脑脊液墨汁染色发现新型隐球菌确诊。新型隐球菌脑膜炎属少见病，多见于长期接触病原体及免疫功能低下者、临床症状、体重、脑脊液检查均无特异性，接诊医师常考虑常见病、多发病而误诊为病毒性脑炎，甚至误诊为血管神经性头疼［3］，从而延误治疗而死亡。
正常机体在受到结核杆菌感染后，能有效地形成细胞免疫，结核杆菌进入人体后首先致敏CD4细胞，若机体再次接触结核杆菌则可释放一系列淋巴因子，其中包括巨噬细胞趋化因子，移动抑制因子等，并能加强巨噬细胞的吞噬功能，因此正常机体在感染结核菌后不一定发生结核病。AIDS患者导致在结核免疫中起主导作用的CD4细胞进行性破坏，因此机体在受到结核杆菌感染后极易造成淋巴因子释放受阻，巨噬细胞吞噬功能减低，导致既往已感染结核菌的患者体内原有的结核菌的活动或结核菌的外源性再感染，而且结核菌不能有效和迅速地被局限和杀灭，故易随血液或淋巴播散至全身。HIV感染能影响结核病的自然史，同样结核病亦影响HIV感染的进程，如HIV感染者CD4淋巴细胞被结核杆菌激活后，可以促进HIV的复制。在临床上，CD4细胞的多少与肺结核的临床表现有直接关系，未感染HIV的人患结核病后，CD4细胞数较高＞300个/mm3，肺部呈典型肺结核病变，早期病灶多位于肺上叶，有或无空洞形成。AIDS患者CD4细胞数下降，合并结核感染后，病变呈播散型，涉及两肺或其他器官，肺也呈现不同程度间质性浸润，肺内结核痰涂片阳性率低，这与肺内形成空洞较少及肺外结核发病率高有关［4］。结核菌素皮试阳性率低［5］，与细胞免疫及变态反应均受抑制有关。故易漏诊漏治，死亡率增加。
卡氏肺孢子虫肺炎是中国AIDS患者最常见的机会性感染，与免疫功能差有关。它的发现和存在提示离死亡不远［6］。本组卡氏肺孢子虫肺炎15例，10例死，死亡率67%。
AIDS患者CD4细胞计数＜200个/mm3时，4%的患者发生菌血症，CD4细胞计数＜100个/mm3时，则菌血症发生率增到49%［4］，本组病例败血症2例，感染性休克1例，均死亡，这可能是AIDS患者合并机会性感染时机体各组织器官的功能贮备及应激能力下降所致。
弓形虫脑病是专性细胞内寄生的刚地弓形虫引起的人兽共患原虫病，主要经消化道感染，也可因与猫、狗、兔等密切接触而传播，此外亦可经破损皮肤黏膜侵入人体，输血和器官移植也可传播弓形虫病。弓形虫呈泛嗜性，可侵入人体任何器官，其中以脑、眼、淋巴结病变最具特征性，且易误诊，本组1例弓形虫脑病误诊为病毒性脑膜炎而死亡，因此用免疫学方法检测血清中的抗虫体抗体及循环抗原对诊断具有重要价值［7］，以防误诊误治致死。
AIDS患者合并HBV、HCV混合感染时，HBV能显著增加高效抗逆转录病毒疗法法（HAART）所致肝损害，HIV本身可加速丙肝的病程致肝衰竭，AIDS合并HCV感染者死亡率9%［6］，因此对上述混合感染者要在HAART的同时积极合理治疗，目前主要用长效干扰素联合利巴韦林治疗，以期降低死亡率。
【参考文献】
1 潘孝彰.隐球菌病.见：陈灏珠.实用内科学，第12版.北京：人民卫生出版社，2002，597-601.
2 宿英英.中枢神经系统真菌感染.见：王维治.神经病学.北京：人民卫生出版社，2006，675-680.
3 王敏，孙辉，申志芬.新型隐球菌性脑膜炎误诊并诊治探讨.临床误诊误治，2008，21（4）：29-30.
4 邓小娥，周昌明.HIV/AIDS患者合并肺结病60例临床报告.传染病信息，2005，18（4）：183-184.
5 曹韵贞.艾滋病临床诊断、治疗及护理.北京：人民卫生出版社，2002，148-152.
6 王永怡.艾滋病絮谈（七十四）.传染病信息，2005，18（4）：183.
7 乔汉臣，马应宪，吴龙仁.传染病学，第2版.北京：人民军医出版社，2005，157-159.
(本文编辑：李晓言)
作者单位：1 463000 河南，驻马店市卫生学校附属医院内科 2 463800 河南，上蔡县人民医院传染科