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【关键词】 剖宫产术；肺栓塞；肺动脉栓塞
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是肺栓塞的一种类型［1］。 PE发病率在心血管疾病中仅次于肿瘤和心肌梗死，占致死原因的第三位［2］。手术是引起肺栓塞的高危因素，尤其是下腹部及下肢手术更是高危因素之一。尽管近年来对肺栓塞的病因学、诊断学和治疗学的研究有了明显提高，但由于其症状不典型、发病急、猝死者多，临床误诊率仍高达80%左右［3］。本文通过笔者参与的3例剖宫产术后发生肺栓塞死亡案例进行报告分析如下。
1 病例介绍
例1，29岁，以停经38+2周，反复阴道流血多次入院。入院时间2008年10月23日9∶00时，末次月经2008年1月28日，预产期2008年11月4日。孕4个月开始反复阴道流血数次，量有时超月经量，未行诊治。入院前3 h阴道流血似月经量故入院。既往健康，孕2产1。查体：T 36.5 ℃，P 80次/min，R 18次/min，BP 96/60 mm Hg，神志清，轻度贫血貌，呼吸平稳，心肺正常，足月妊娠腹型，宫高33 cm，腹围95 cm，胎心音好，胎心136次/min。入院诊断：(1)孕2产1、孕38+2周，单胎;(2)臀位;(3)前置胎盘。于当日10：45～11：20于连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中顺利以臀牵引取出一发育正常活男婴，重3 100 g。术后常规静点抗生素、缩宫素对症治疗。术后患者去枕平卧6 h，腹部压沙袋10 h，留置尿管24 h，患者一夜病情平稳，次日晨8∶00查房时患者一般状态良好。查体:T 37.3 ℃，P 80次/min，BP 104/64 mm Hg，R 18次/min，双肺呼吸音清，心音钝律整，切口敷料整洁无渗出，腹软，无压痛，肠鸣音4次/min，子宫复旧好，血性恶露少许，双下肢活动自如。术后28 h(24日下午15∶30)下床小便时突然出现头晕、不省人事(晕厥)，当时血压测不清，神志不清，颜面稍发紫、大汗，呼吸急促，双肺呼吸音弱，心率40次/min，腹软，立即给予吸氧、心电监护，考虑“急性肺动脉栓塞”休克并组织抢救症状缓解。16：05患者再次出现神志不清，自主呼吸消失，于16：40抢救无效临床死亡。家属对其死因有异议，于死亡后经法医病理学尸体检验。鉴定结论为肺动脉栓塞导致呼吸、循环功能障碍而死亡。尸检见肺动脉及其左、右肺动脉分支、肺叶肺动脉内有血栓栓塞，近心端达肺动脉瓣内，血栓颜色呈灰黄、暗褐色交错，扭曲折叠，直径最粗处1.6 cm。同时，还发现肺内小血管内血栓栓塞，白细胞栓形成;髂静脉和盆腔边缘静脉丛血管内血栓形成;各脏器组织淤血、水肿;心肺表面点、灶状出血。肺动脉血栓全长16 cm。
例2，30岁，孕2产0。孕41+3周，臀位。于2008年12月5日11：35入院。既往无肝炎、结核病史，无药物过敏史。查体:T 36.9 ℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 120/80 mm Hg。血尿常规、心电图、心肺查体未见异常，肝脾未触及。足月妊娠腹型，宫高31 cm，腹围96 cm，臀先露，胎心率132次/min。入院后因“臀位”于14：30行剖宫产术，手术顺利，娩一女婴，术后患者情况良好。术后常规应用抗生素及缩宫素治疗。12月7日上午11：00（术后43 h），产妇下床小便时突诉不适，呼吸困难，随即晕倒。医护人员立即进行抢救，在抢救过程中见双侧瞳孔不等大，听诊左肺底部少量湿啰音，初步诊断为脑血管意外，急性肺栓塞。因病情危重，抢救无效，于14：15死亡。在患者死亡后经法医学病理学检验鉴定后。鉴定结论“患者死于右肺动脉主干栓塞，栓塞来源于下腔静脉”。
例3，30岁，G2P1A1，孕38+6周，因“活跃期停滞”在硬膜外麻醉下行剖宫产术，术中顺利以臀牵引取出一发育正常活女婴，重3 700 g，手术顺利。术后常规应用抗生素及缩宫素治疗，术后体温37.2 ℃～38.2 ℃，查血常规示WBC 9.3×109/L，N 0.81，L 0.19，Hb 105 g/L，PLT 133×109/L。术后前3天一直未下床活动，小便在床边进行，未解大便。术后第4天，患者去厕所解大便后突然晕厥1次。苏醒后感胸闷，走回病床后突感胸闷加重，呼吸困难，呼吸频率增快，面色青紫，极度烦躁不安。听诊双肺呼吸音低，未闻及干、湿性啰音。考虑为肺动脉栓塞，立即给予高流量吸氧，阿托品、654-2静脉注射。患者于发病20 min后突然意识丧失，经气管插管、心肺复苏抢救无效死亡。法医病理学尸体检验鉴定结论：右肺动脉主干栓塞致急性呼吸循环功能障碍而死亡。
2 讨论
肺栓塞95%的栓子来源于下肢静脉内大血块性血栓，少数来自心脏附壁血栓。若栓塞部位位于肺动脉总干或左右肺动脉分支处，则起病急骤，常突发呼吸困难、发绀，引起猝死。过程可十分短暂。国外报道发生率达5%～14%［4］。本文叙述3例剖宫产手术后引起均为下肢或盆部大块血栓栓塞于肺动脉主干或分叉处引起猝死。猝死过程十分短促且均在患者小便或大便过程中出现。
肺栓塞的临床表现：肺栓塞具有多种临床表现谱，轻者可无症状，重者表现为低血压、休克，甚至猝死。常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等，它们可单独出现或共同表现。既往无心肺疾患的肺栓塞患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛。迅速出现的单纯呼吸困难常是由靠近中心部位(不影响胸膜)的肺栓塞所致；有时，呼吸困难表现为在数周内进行性加重，因此无其他原因解释的进行性呼吸困难应想到肺栓塞的可能；对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示肺栓塞的唯一症状。 胸痛表现有两种类型：胸膜性胸痛和心绞痛样胸痛。胸膜性胸痛较剧烈，部位明确，与呼吸运动有关，是肺栓塞的常见临床表现。这种疼痛是由于远端栓子刺激胸膜引起。有些患者表现为心绞痛样胸痛，呈胸骨后胸痛，疼痛性质不明确，可能与右室缺血有关。晕厥和休克是合并严重的血流动力学紊乱的中心型肺栓塞病人的特点，体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（或）急性右心衰竭的临床体征。体格检查可能发现肺动脉高压体征(P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等)，右室负荷增加体征(颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性)，部分病人可有胸腔积液或肺实变表现。下肢深静脉血栓是肺栓塞的标志，查体可见双下肢不对称水肿，深静脉区压痛，浅表静脉曲张，皮肤僵硬和色素沉着等。根据病人临床表现和病理生理基础，肺栓塞可分为三种类型：大块肺栓塞，栓塞两个肺叶或以上，临床上有休克或低血压(收缩压<90 mm Hg，或血压下降>40 mm Hg，持续15 min以上)，可猝死，须及时抢救；次大块肺栓塞，有右室功能不全，无血流动力学紊乱；非大块肺栓塞，无血流动力学紊乱和右心功能不全，预后较好。胸部X线通常有异常表现，如栓塞部位肺血减少、胸膜渗出、盘状肺不张、膈肌抬高等，典型楔型阴影少见，但这些表现均非特异。因此胸部X线检查的主要目的是除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛，X线检查正常不能除外肺栓塞。 动脉血气分析的典型表现是低氧血症、低碳酸血症(反射性过度通气所致)和肺泡-动脉血氧分压差增大。但确诊肺栓塞的患者，超过20%的患者动脉血氧分压正常，15%~20%肺泡-动脉氧分压差正常。因此血气分析异常有提示诊断的意义，但血气分析正常不能排除肺栓塞。 肺栓塞常见的心电图改变包括：窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现Ｖ1～V3导联Ｔ波倒置和ST段异常、ＳⅠＱⅢTⅢ征（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）、完全或不完全右束支传导阻滞，肺型P波，电轴右偏及顺钟向转位等。下肢深静脉超声检查对PTE有重要提示意义。
剖宫产术后发生肺栓塞的诱因可能与下列因素有关:（1）高凝状态，孕期由于凝血因子浓度增加抗凝血因子水平下降，纤溶降低，血小板激活增加，从而使得孕期出现高凝状态，而胎盘产生纤溶酶原激活剂抑制物使孕期纤溶系统抑制更为明显，也是发生高凝状态的另一原因。（2）增加对子宫的压迫，盆腔充血，导致静脉血流淤滞。（3）手术对局部组织的损伤。（4）术后卧床肌肉泵功能作用消失，血流缓慢。（5）手术创伤修复，凝血功能增强。（6）术后活动减少，长期卧床休息，或为心脏病患者、妊娠期高血压疾病患者、多胎、经产妇、肥胖者，更易发生下肢静脉炎和静脉血栓，栓子脱落后造成动脉栓塞。（7）临产后行剖宫产分娩，使机体抵抗力下降加之术后体温偏高，极易发生感染形成血栓。
提高对本病的认识，及早发现肺栓塞的早期征象，由于肺栓塞的发病过程较为隐匿，症状亦缺乏特异性，确诊需要特殊的检查技术，使PTE的检出率偏低，临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象，对此应当给予高度关注［1］。早诊断，及时采取干预措施，防止发生严重后果极为重要。（1）鼓励、帮助产妇下床活动，有利于防止血栓形成，卧床病人，按摩下肢、足部，促进血液循环。（2）保持大便通畅，产妇尤要重视，必要时，通便或灌肠，防止用力大便时引起栓子脱落。（3）手术后可静滴低分子右旋糖酐，降低血液黏稠度，防止血栓形成。（4）一旦一侧下肢水肿、不适、疼痛，应高度怀疑静脉血栓形成，患者应卧床休息，抬高患肢，局部湿敷或局部理疗，消除炎症，大剂量应用广谱抗生素控制感染，必要时给予抗凝及溶栓治疗［5］。肺动脉栓塞是剖宫产术后的一种严重的并发症，该病病情凶险、复杂，病死率高，应加强多学科合作，才能从根本上降低本病的病死率，肺栓塞的预防及早期诊断十分重要。
【参考文献】
1 陆再英，钟南山.内科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008，79.
2 Walle TR.As an emergency department presentmation of pulmonary emvolism.J Enery Med，1998，16:27-31.
3 程显生.肺栓塞诊断水平的提高有赖提高诊断意识.中国医药导刊，2001，3:10.
4 赵子琴.法医病理学，第3版.北京：人民卫生出版社，2004，383.
5 王海波，范敏，周艾琳，等.剖宫产术后肺栓塞3例诊治分析.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（4）:91.
(本文编辑：李晓言)
作者单位：1 112000 辽宁，铁岭市卫生学校 2 辽宁，铁岭市公安局法医鉴定中心