混合痔全切除术的临床研究

【摘要】  目的 通过临床对照研究，观察混合痔全切除术的临床疗效。方法 将40例患者随机分为治疗组和对照组，每组各20例。评价对比各自的疗效和并发症，如术后肛缘水肿、后遗皮赘、疼痛和出血。结果 混合痔全切除术和传统的内扎外剥术疗效无差异,但并发症少，住院时间短,患者满意度更高。结论 混合痔全切除术具有疗效确切，术后并发症少，不影响肛门功能和外观，术式易于掌握，值得临床推广。

【关键词】  混合痔；全切除术；临床研究

Clinical research of mixed hemorrhoid hysterectomy

    CHEN Ping,SHI Zhan,WANG Jian-dong，et al.Shanghai Putuo District Center Hospital, Shanghai 200062, China

    ［Abstract］  Objective  To compare the total hemorrhoidectomy(TH) with Milligan-Morgan(M-M) procedure and to observe TH’s therapeutic effects.Methods  40 patients with mixed hemorrhoids were randomized into two groups. 20 patients were in TH group,20 patients were in M-M group.Evaluated and compared their therapeutic effects and postoperative complications such as anus edema, excrescence of anus skin, postoperative pain and bleeding.Results  It showed TH group with the same therapeutic effects but less postoperative complications than M-M group. It also showed TH group with less time and more degree of satisfaction.Conclusion  Total hemorrhoidectomy is reliable, which has less postoperative complications and less damage for anal continence and appearance.It is a simple and popularized procedure.

    ［Keywords］  mixed hemorrhoid;total hemorrhoidectomy;clinical research

    痔是临床常见病、多发病，患者有肛口块物脱出伴疼痛、肛口瘙痒伴分泌物增多、便血，甚至嵌顿等症状，严重影响了人们的生活质量。为了进一步探讨该病的治疗，我科开展了混合痔全切除术治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔20例，术后疗效确切，而且肛缘水肿、后遗皮赘、疼痛、出血的并发症发生率低，同时有住院时间短、费用低等优势。现将临床研究报告如下。

　　1  资料与方法

    1.1  一般资料  所有病例均来自我院2008年9月至2009年2月住院患者，共40例，随机分为治疗组和对照组各20例。混合痔的诊断标准参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病症诊断疗效标准》［1］。其中治疗组：男8例，女12例，平均年龄（52.2±13.3）岁，平均病程（4.9±2.3）年。其中内痔Ⅲ度伴静脉曲张性外痔8例，内痔Ⅲ度伴结缔组织性外痔5例，内痔Ⅲ度伴炎性外痔4例，内痔Ⅲ度伴血栓型性外痔1例，内痔Ⅳ度伴血栓型性外痔2例。对照组：男8例，女12例，平均年龄（56.3±10.6）岁，平均病程（5.2±2.3）年。其中内痔Ⅲ度伴静脉曲张性外痔7例，内痔Ⅲ度伴结缔组织性外痔4例，内痔Ⅲ度伴炎性外痔5例，内痔Ⅲ度伴血栓型性外痔2例，内痔Ⅳ度伴血栓型性外痔2例。两组性别、平均年龄和平均病程均差异无显著性。

    1.2  手术方法  治疗组予混合痔全切除术，对照组予内扎外剥术。术前均清洁灌肠。术时均取侧卧位及肛周后会阴阻滞麻醉，均予新洁尔灭酊棉球消毒术区和肛管。术毕均需检查有无肛口狭窄。

    1.2.1  治疗组  （1）麻醉显效及消毒后，扩肛至4指，观察痔核脱出的数目、大小、部位，决定手术方案;（2）外痔处理：血管钳提起外痔肛缘皮肤，予以Ｖ形切开，沿痔体基底部在肛管作梭形切口，在齿状线部位切口成窄条形，宽度窄于梭形切口，于括约肌表面电刀锐性剥离外痔体直至齿线上内痔部分;（3）内痔处理：沿内痔基底部切开黏膜和黏膜下层，电凝止血，在肌层表面将游离的内痔部分在齿状线上1.5~2 cm处予以切除，其断端黏膜与其下的肌层予以间断缝合，活动性出血点予以缝扎，术野创面无内痔残端；（4）同时处理多个混合痔，其切除后黏膜断端予以交错，避免在同一肠周径线上。

    1.2.2  对照组  （1）同治疗组；（2）外痔剥离：同治疗组；（3）内痔结扎：用痔核钳夹住内痔基底部，圆针粗丝线贯穿，对痔核行“回”字形结扎，然后剪去剥离的外痔及钳夹以上的内痔部分，再予电凝或缝扎使术野止血。每次结扎不超过3个痔核，结扎点不能在一个平面上。3个以上需分两次手术。

    1.3  术后处理  予太宁软膏注入肛管，并加压包扎，24 h后开始换药，每日两次。术后均予无渣半流质饮食2天，第3天开始正常饮食，并给予抗炎、输液、便后中药坐浴及激光理疗。术后第2天开始服用缓泻剂，以助第3天排便。不先予止痛药物，视患者需要使用。治疗组患者术后已排成形便，无出血、水肿及疼痛不适即可出院。对照组患者术后7~14天内痔结扎线脱落，且已排成形便，无出血、水肿及疼痛不适即可出院。两组均门诊换药至创面愈合。

    1.4  疗效判定标准  参照国家中医药管理局1994年颁布的《中医病症诊断疗效标准》，进行疗效评定。治愈：症状及体征消失，创口愈合。好转：症状及体征改善，创口愈合。未愈：症状及体征无变化。

    1.5  观察指标

    1.5.1  术后并发症  观察术后30天内肛门后遗皮赘情况、肛缘水肿情况、创面出血情况、尿潴留情况、肛门狭窄情况和术区疼痛情况。

    1.5.2  肛门术区疼痛分级标准  根据语言评价表（VRS）比较［2］：0级，自觉无明显疼痛。Ⅰ级，轻度疼痛，肛门部疼痛反应轻，尚可忍受；正常生活及睡眠不受干扰。Ⅱ级，明显疼痛，肛门部疼痛反应重，要求应用镇痛药。正常生活及睡眠受干扰。有情绪改变，烦躁易怒，但应用一般止痛药可以控制。Ⅲ级，剧烈疼痛，难以忍受，严重干扰正常生活及睡眠，伴有神经功能紊乱。必须使用镇痛药物。

    1.5.3  创面愈合时间  采用视觉类比量法（VAS）［2］。

    1.5.4  卫生经济学指标  药比、住院总费用和住院天数。

    1.6  统计学方法  应用SPSS 13.0统计软件。计量资料采用均数±标准差进行统计描述，采用t检验。计数资料采用频率（构成比）进行描述，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    2.1  疗效比较  见表1。经χ2检验，两组痊愈率、好转率和未愈率P均>0.05，提示治疗组和对照组在疗效方面差异无显著性。表1  两组疗效比较

    2.2  术后并发症比较  见表2。经T检验，两组肛门狭窄、尿潴留经统计学分析，P均>0.05，差异无显著性。但后遗皮赘、肛缘水肿、创面出血均P<0.05，术区疼痛方面P<0.01，提示治疗组在后遗皮赘、肛缘水肿、创面出血、术区疼痛的程度方面均较对照组轻，疼痛程度的差别更明显。评分标准：无后遗皮赘0分，有后遗皮赘1分；无肛缘水肿0分，有肛缘水肿1分；无创面出血0分，有创面出血（第一次排便时：手纸染血1分、点滴而下2分、喷射而下3分）；无尿潴留0分，有尿潴留1分；无肛门狭窄0分，有肛门狭窄1分；疼痛程度：0级0分，Ⅰ级1分，Ⅱ级2分，Ⅲ级3分，以术后前四天的疼痛分值累积计算。

    2.3  疗程比较  见表3。两组创面愈合时间经T检验，P>0.05。提示治疗组和对照组在创面愈合时间方面差异无显著性。

    2.4  卫生经济学指标和患者满意度比较  见表4（满意度评分标准：满意1分，不满意0分）。经t检验，两组药比差异无显著性(P>0.05),但住院总费用、住院天数和满意度方面，差异均有统计学意义(P<0.01和0.05)，提示治疗组在住院总费用、住院天数方面少于对照组，满意度高于对照组。 表2  两组术后并发症比较  表3  两组创面愈合时间比较 表4  两组卫生经济学指标的比较注：*P＜0.05;**P＜0.01

    3  讨论

    混合痔是临床常见病，对于Ⅰ、Ⅱ期轻度的内痔可以进行基础治疗、药物内服外用、结扎疗法、胶圈套扎疗法、硬化剂注射疗法、扩肛疗法及利用各种治疗仪进行物理疗法等。但是当非手术治疗无效或Ⅲ、Ⅳ期内痔周围组织被广泛破坏后需要考虑手术治疗。但有很多患者对于术后的并发症：疼痛、出血以及肛口狭窄等，心存顾虑，往往贻误了最好的手术时机。有些患者甚至等到混合痔发展到了内痔嵌顿，才来手术，从而延长了疗程，增加了痛苦。鉴于这种情况，我科希望在混合痔术式上有所改进，以减少术后患者的不适症状及并发症。我院从2008年9月起，开始在临床上采用混合痔全切除术。它是在传统内扎外剥术式的基础上，结合电刀电切电凝优势，通过将混合痔病理性肥大的肛垫组织切除，出血部分予电刀电凝止血，或者缝合止血，不留内痔残端，最大限度地减少手术并发症（后遗皮赘、肛缘水肿、便血、疼痛），从而减少患者对肛周手术的恐惧感，以便更积极地配合治疗，最终达到及时、有效地治疗混合痔的目的。

    传统内扎外剥术是临床应用最广泛的方法，疗效确切，手术简单，对于单发或相互之间相对孤立的混合痔治疗效果好，尽管目前混合痔的手术方法很多，包括保留齿状线、保存肛垫的手术方法的不断出现，但始终未能撼动其主导地位。但传统内扎外剥术由于内痔被结扎，患者术后有明显的肛口坠胀不适感，甚至对于较大内痔，术后会产生明显的疼痛，影响排便；且痔块的残蒂结扎后坏死、自行脱落有待时日，其间有合并出血的可能。故改良的术式要从痔的解剖生理角度出发，既要尽可能彻底地切除痔组织，又要减少对肛管、肛周皮肤和黏膜的损伤。混合痔全切除术的优势具体体现在以下几方面：（1）治疗组术中不予钳夹内痔，而是沿内痔基底部予以电刀切除，断端黏膜与下部肌层间断缝合，活动性出血予以进一步可吸收肠线缝扎，起到了确切止血和固定黏膜的作用，可使术野创面平整。同时肠线可以刺激黏膜和肌层产生无菌性炎症反应，从而加强黏膜和肌层的固定作用，使二者紧密地黏附在一起，减轻了排便时的阻力［3］，故术后不易出血和水肿。（2）由于是哑铃状切口，其在齿状线及以上部位切口较窄，可以术后多留存正常的肛垫组织，故对齿状线上下丰富的感觉神经区域损伤小,是保护肛门精细的感觉和控便排便功能的重要措施。因为齿状线及其上1.5~2.0 cm区域是排便的诱发区［4］,若术中过多损伤齿状线及其上肛垫,会出现排便反射减弱或感觉性大便失禁。另外，哑铃状切口所涉及的直肠下段黏膜，生长较快，愈合后不易出现瘢痕挛缩而造成肛口狭窄，故手术时可同时切除三个以上的混合痔。（3）内痔是切除而非结扎，不存在对上段肛管及直肠下段黏膜的痔块结扎，对肛门括约肌的刺激明显减少，从而减少括约肌的痉挛，故术后疼痛水肿明显减轻。（4）由于术野创面无传统的内痔残蒂，不存在结扎线脱落继发残蒂出血的风险，也明显减轻了术后肛口内坠胀和水肿等不适感。（5）治疗组在术中按照痔本身的自然分界全部切除，减少了对周围组织不必要的切除、结扎，就可以防止术后残留皮肤形成皮赘和水肿，从而也减少疼痛。

    正因为治疗组患者术后的并发症明显降低，故大多数患者只觉得短期轻度不适（甚至无明显不适），对手术的满意度较高，均希望早日出院，所以住院天数和住院总费用也自然降低不少。而对照组患者因为痔核坏死脱落需要7~14天，脱落时需要住院静养，再加上并发症的发生率相对较高，故患者的住院时间就要长一些，住院费用也自然会高一些。所以说，本研究是以痔的解剖生理基础为出发点，手术操作简单，疗效亦确切，既可保证有效的治疗，又可减少并发症的发生，具有重要的应用价值，并将创造良好的社会与经济效益，值得临床推广应用。

    当然，混合痔全切术操作要点也要注意以下几点，否则就达不到预期的效果。（1）良好的暴露：术前要麻醉完全，充分扩肛。术中要在肛门扩张器的帮助下取得良好的视野进行缝扎和止血。（2）手术操作要沿着正确的解剖层次进行。剥离外痔时，应沿外括约肌皮下部表面及内括约肌表面，向上要到齿状线以上。若在齿状线以下，易引起疼痛和瘢痕增生（易肛口狭窄）。而内痔的剥离面要在肛管括约肌及直肠肌层表面。若过深进入肌层易出血，太浅则剥离、切除痔核不完全，会因残留痔组织而水肿、复发。（3）本术式也有其局限性：本术式适用于分界清楚的混合痔和环痔。对于痔间分界不清的环痔，则本术式的优势难以体现，仍可有水肿和疼痛（治疗组有1例如此）。故建议行PPH术。

    本研究尚为初步研究，收集病例不多，其远期疗效有待进一步观察。混合痔全切术的临床研究工作仍在继续，以求日益完善混合痔的手术方式，更好地为患者服务。

【参考文献】
  1 国家中医药管理局医政司.中医病症诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994,132.

2 田振国.环痔分段结扎术的临床应用研究.2008国际肛肠学术论坛，2008，36-40.

3 姜伟国.混合痔两种方法的比较.衡阳医学院学报,2001,29(3)：290-291.

4 田振国,吴斌.肛肠病的诊断与治疗.沈阳:辽宁民族出版社,2000,204.

(本文编辑：宋 青)

作者单位：200062 上海市普陀区中心医院肛肠科