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【关键词】 病毒性心肌炎；诊断；活检；组织多普勒成像；核素显像
心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，可分为为感染性和非感染性两大类。前者由细菌、病毒、螺旋体、立克次体、真菌、原虫、蠕虫等感染所致，后者包括过敏或变态反应性心肌炎，如风湿病以及理化因素或药物所致的心肌炎等。
绝大多数心肌炎是由病毒感染所引起，虽然目前发现的病毒性心肌炎的病因繁多，但仍以肠道病毒最常见，尤其是柯萨奇病毒B组［1］。有些较早的研究显示，血清中柯萨奇病毒B组的水平与心肌炎症状的轻重程度存在因果关系［2］。人类腺病毒也被认为是可能的重要病毒之一，巨细胞病毒、疱疹病毒、流感和副流感病毒、微小病毒及腮腺炎病毒也占少量比例。近年，日本学者连续报道丙型肝炎病毒感染在心肌疾病中也起重要作用。
由病毒感染所致心肌炎，病程在3个月以内者称急性病毒性心肌炎［3］。大多数病毒性心肌炎可以自愈，部分可迁延或遗留有各种心律失常（如期前收缩、房室传导阻滞等），更为严重的是有可能发生高度房室传导阻滞，此时则需安装心脏永久人工起搏器。15%～25%的病毒性心肌炎患者可演变为扩张型心肌病，导致心力衰竭甚至死亡。还可能在人群中暴发流行，流行地区的卫生条件一般较差，气候温湿，同时有肠道病毒感染的流行。我国湖北、云南等地区发生小范围病毒性心肌炎的暴发流行时，其发病率为26.8%～50%，病死率高达23.6%［4］。
病毒性心肌炎的发病机制目前还不太明确，目前认为病毒或其他感染因子对心肌的直接入侵、免疫激活及心肌溶解+局灶炎症在心肌炎的发生和发展中具有重要作用。
在心肌炎的诊断方法方面，国内外不少的研究主要集中在活组织检查、心肌标记物、免疫组化及影像学方面。
1 活组织检查
虽然活组织检查比较低的阳性率限制了其在临床的应用，但目前沿用的诊断标准仍然是美国心脏病学会提出的Dallas标准，即活组织检查是心肌炎诊断的金标准。近年来提出应用免疫组织学来诊断心肌炎，通过相应的单克隆抗体来检测心肌组织中具有各种标志的浸润淋巴细胞，可明显提高诊断阳性率。曾有学者对359例临床诊断病毒性心肌炎的患者，依据Dallas标准进行病理形态学分析，发现阳性率(包括确诊和临界)仅为10%，而应用免疫组织学分析，阳性率达到50%以上。
Wu等［5］提出了活检的指征：经过正规治疗难以控制的急性或亚急性心衰者、经最优化药物治疗EF明显下降者、危及血流动力学的严重心律失常者（尤其是严重的心脏传导阻滞、室速）、心衰伴随皮疹、发热、外周嗜酸性粒细胞增多者、存在胶原血管病史者（如系统性红斑狼疮、硬皮病、结节性多动脉炎）、疑似巨细胞性心肌炎者（年轻人、亚急性心衰或无明显病因的进展性心律失常）以及已知淀粉样变、类肉瘤病、血色病患者新发心肌病者。同时，对心肌活检组织进行原位杂交和PCR方法检测，可使病毒的检出率明显提高。
2 心肌标记物的应用
对于疑似心肌炎的患者，目前经常用到的生化指标有肌酸激酶、肌钙蛋白I或T。肌酸激酶及其同工酶（CK-MB）因其较低的预测价值而在心肌炎的筛选中用处不大，相对来说，在临床化验中，更看重的是肌钙蛋白I或T。
将患者血TNT＞0.1 ng/ml认为阳性，Lauer等［6］报道其诊断心肌炎的敏感度53%，特异度94%，阳性预测值93%，阴性预测值56%。Smith等［7］在一个多中心心肌炎治疗试验中也验证了TNI的价值，虽然其敏感度接近34%，但其特异度高达89%，更重要的是，其阳性预测值是82%。他们认为，在发病早期（＜4周），TNI具有更高的敏感度。
3 超声心动图显像
超声心动图显像被推荐用于所有疑似心肌炎患者最初的诊断性评估。多个试验也评价了经胸的超声心动图显像在心肌炎诊断方面的作用。Pinamonti等［8］回顾性分析了经活检确诊的42例心肌炎患者的超声心动图的表现，左室功能受损较常见（69%），但左室腔扩大却很少或不存在，右室功能受损在23%的患者中被发现，64%的患者中发现存在节段性室壁运动异常（包括运动功能减退、不运动），可逆的左室肥厚仅在15%的患者中出现。可以看出，超声心动图显像的表现是多种多样的，但相对来说都是非特异性表现。
多个研究表明，超声心动图显像可以用于对心肌炎治疗的反应评估。虽然超声心动图的解剖学特点在心肌炎的鉴别方面用处不大，但超声组织多普勒还是具有较大的作用。超声能量的传播和反射依赖于组织的密度、弹性及声学阻抗，1个以上的因素变化就会引起不同的超声波的回声和图像结构的改变。Lieback等［9］测量了52例通过活检确诊的心肌炎患者的灰阶值（12例为持续性心肌炎，9例为恢复期心肌炎且无纤维化，17例为恢复期心肌炎且有纤维化），研究发现组织学特性可以有效地鉴别心肌炎和健康心肌，其敏感度100%，特异度90%。但组织学特性无法准确鉴别特发性扩张性心肌病与活动性心肌炎。近来更多的新技术，尤其是组织多普勒成像和心肌速度测量，能比较好的描述急性心肌炎组织学的变化，并且能定期检测随诊。
4 放射性核素显像
铟111标记的单克隆抗体片段可以结合在肌纤维膜已丧失完整性的心肌细胞上，其细胞内的肌球蛋白已暴露于细胞外基质。与镓67可显示细胞炎症的范围不同的是，这种对抗肌球蛋白抗体的摄取可以反映心肌坏死的范围。
Dec等［10］基于心肌活组织检查，在一个大样本的临床疑似心肌炎的研究中评价了抗肌球蛋白抗体成像的功效，发现其在发现心肌坏死方面，敏感度83%，特异度仅53%，但其阴性预测值高达92%。Margari等［11］报道，联合抗肌球蛋白抗体摄取成像与非扩张的左室腔（左室舒张末直径≤62 mm）在诊断心肌炎方面具有更高的于预测价值。
5 核磁共振技术
一些小型的临床观察研究发现，在诊断心肌炎症及心肌损伤的各种技术中，增强对比核磁共振成像可能更具备发展潜力。MRI除了可以提供解剖学和形态学的信息，还可以通过测量T1和T2弛豫时间及自旋密度来评价组织特征。因为急性心肌炎以心肌细胞的损伤为特征，包括水肿和细胞肿胀，所以弛豫时间的测量可以提供一个敏感的诊断指标。
Roditi等［12］采用T1自旋回声MR成像和钆增强自旋回声成像技术评估20例患者，发现在12例疑似心肌炎的患者中，有10例患者存在局灶心肌强化与节段性室壁运动异常相匹配，所以他们认为局灶心肌强化联合节段性室壁运动异常（低动力、无动力、动力障碍）可以明确支持心肌炎的诊断。这种对比增强MRI技术对于炎症性心脏疾病，如心脏结节病，也是具有很好的诊断价值。
基于分段翻转重置回波梯度脉冲系列和早期及晚期钆强化的新的对比核磁共振技术，在区别患病和正常心肌方面，提供了实质意义上的改善。Mahrholdt等［13］在32例可疑心肌炎患者的活检中使用了这种技术，用它来定位活检的区域，发现其诊断心肌炎的阳性预测值为71%，阴性预测值为100%。期望这种聚焦技术能够改善心内膜活检术在组织学诊断方面的敏感度，多个核磁共振的研究也显示了其在追踪疾病自然史方面的价值，在不远的将来，甚至可以作为对治疗效果的评价手段。
【参考文献】
1 Baboonian C，Treasure T.Meta-analysis of the association of enteroviruses with human heart disease.Heart，1997，78：539-543.
2 Griffiths PD，Hannington G，Booth JC.Coxsackie B virus infections and myocardial infarction：results from a prospective，epidemiologically controlled study.Lancet，198，1：1387-1389.
3 中华心血管病杂志编委会心肌炎心肌病对策专题组.关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见.中国心血管杂志，1999，27：405-407.
4 陈瑞珍.病毒性心肌炎诊断和治疗进展.中国全科杂志，2006，9：1484-1487.
5 Wu LA，Lapeyre AC III，Cooper LT.Current role of endomyocardial biopsy in the management of dilated cardiomyopathy and myocarditis.Mayo Clin Proc，2001，76：1030-1038.
6 Lauer B，Niederau C，Kuhl U，et al.Cardiac troponin T in patients with clinically suspected myocarditis.J Am Coll Cardiol，1997，30：1354-1359.
7 Smith SC，Ladenson JH，Mason JW，et al.Elevations of cardiac troponin I associated with myocarditis：experimental and clinical correlates.Circulation，1997，95：163-168.
8 Pinamonti B，Alberti E，Cigalotto A，et al.Echocardiographic findings in myocarditis.Am J Cardiol，1988，62：285-291.
9 Lieback E，Hardouin I，Meyer R，et al.Clinical value of echocardiographic tissue characterization in the diagnosis of myocarditis.Eur Heart J，1996，17：135-142.
10 Dec GW，Palacios I，Yasuda T，et al.Antimyosin antibody cardiac imaging：its role in the diagnosis of myocarditis.J Am Coll Cardiol，1990，16：97-104.
11 Margari ZJ，Anastasiou-Nana MI，Terrovitis J，et al.Indium-111 monoclonal antimyosin cardiac scintigraphy in suspected active myocarditis：evolution and diagnostic impact.Int J Cardiol，2003，90：239 -245.
12 Roditi GH，Hartnell GG，Cohen MC.MRI changes in myocarditis：evaluation with spin echo，cine MR angiography and contrast enhanced spin echo imaging.Clin Radiol，2000，55：752-758.
13 Mahrholdt H，Goedecke C，Wagner A，et al.Cardiovascular magnetic resonance assessment of human myocarditis：a comparison to histology and molecular pathology.Circulation，2004，109：1250-1258.
(本文编辑：江 宇)
作者单位：100730 北京，卫生部北京医院心脏内科（△急诊科）