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【摘要】 目的 探讨剖宫产术后再次妊娠率升高的原因。方法 对520例剖宫产术中未置节育器（未置器组）和380例同期剖宫产术中放置节育器（未置器组）的孕妇，就术后再次妊娠的间隔时间、避孕方法进行回顾性对比分析。结果 未置器组术后再次妊娠间隔时间3个月~2年。置器组术后再次妊娠间隔时间1~3年。未置器组1年内再次妊娠148例，占28.5%；置器组再次妊娠共21例，占5.5%，结果未置器组术后再次受孕率明显高于置器组(P<0.05)。结论 剖宫产术后再次妊娠率的高低与避孕方法和时机有关。剖宫产术中放置节育器是防止术后再次妊娠，降低瘢痕子宫高危因素的有效措施。应该引起临床高度重视。
【关键词】 剖宫产术；再次妊娠；宫内节育器；避孕方法
剖宫产术后因子宫瘢痕形成，一般2年内不宜妊娠。随着剖宫产率的逐年上升，有剖宫产史的孕妇日益增多。剖宫产史对再次妊娠和分娩带来的问题越来越多的显现出来。由于剖宫产术后子宫形态均有不同程度的改变，使日后子宫、腹腔手术操作的难度增大，子宫穿孔、子宫破裂、出血的风险增加，是人工流产和再次分娩的高危因素，临床上处理较为棘手。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院从2003年1月1日至2007年12月3日门诊为剖宫产术中未置节育器再次妊娠的孕妇行人工流产术共520例（未置器组），其中距下次剖宫产间隔时间<1年者148例，占28.5%；1~2年者191例，占36.7%；>2年者181例，占34.8%。避孕失败受孕166例，占31.9%，其中术后放置节育器53例（节育器下移23例，带器受孕11例，脱器或取器14例，器位不正5例），工具避孕79例，药物避孕34例，未避孕者354例，占68.1%，同期剖宫产术中放置节育器380例，术后再次受孕人工流产共21例，占5.5%。距下次剖宫产间隔时间1~3年（节育器下移9例，带器受孕4例，脱器或取器6例，器位不正2例）。
1.2 方法 (1)2003年1月1日至2007年12月3日凡在本院剖宫产术后再次妊娠行人工流产术的孕妇520例，逐个进行登记，包括询问病史，妇科检查，超声检查确诊早孕者。(2)将同期在我院行剖宫产术中放置节育器的产妇380例在册登记，并于3、6、12、24个月定期复查月经周期变化，上环不良反应，X线腹部透视或超声检查节育器位置及再次受孕等情况进行随诊对照。
2 结果
未置器组的月经周期变化，出血量、带器不良反应及感染等无明显差异。但剖宫产术后再次受孕率明显高于置器组（P<0.05）。剖宫产术中放置节育器可有效控制术后再次妊娠率的上升。降低了再次妊娠后人工流产和分娩时子宫穿孔、子宫破裂、出血、感染等高危因素和并发症的发生。
3 讨论
有资料报道，50%妇女在产后60天已恢复排卵，而剖宫产术后子宫瘢痕形成，2年内不宜妊娠、生育。因此，剖宫产术中放置节育器是一种安全、有效的避孕方法，可避免术后再次宫腔手术操作的难度和放置节育器的痛苦以及子宫穿孔、出血、感染等并发症的出现。同时也大大降低了再次分娩子宫破裂及二次剖宫产的风险。
剖宫产术中放置节育器具有显著优点，由于放置准确，不会影响子宫收缩和切口愈合，且未经阴道，降低了感染率，术后随访脱环率及带环妊娠率明显低于其他方法带环的妇女，其下降率可达50%以上。
剖宫产术后妇女多处于生育能力旺盛时期，剖宫产对子宫造成的损伤和改变使意外妊娠后人工流产术的难度和再次分娩的风险增加，而术后1年妊娠除了切口妊娠的高危因素外，子宫切口瘢痕裂开是另一高危因素。磁共振观察发现瘢痕成熟从术后3个月开始到术后6个月完成，瘢痕的机化需要更长时间，故临床上要求瘢痕子宫再次妊娠的间隔时间至少在术后2年以上。
瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择是产科医师非常棘手的问题。其分娩的最大危险是在分娩过程中子宫破裂［1］。国内报道［2］60%~80%有剖宫产史的孕妇可经阴道试产，但阴道试产确实增加了子宫破裂的发生率。一项多样本调查发现［3］，剖宫产再次妊娠阴道试产过程中子宫破裂的危险性增加2.7‰，围产儿死亡增加1.4‰，子宫切除增加了3.4‰。
笔者认为：剖宫产术中放置节育器是预防术后再次妊娠的关键避孕措施。高剖宫产率的现状，使术后再孕率必然显著增加，因此，对产妇避孕知识的宣教普及已刻不容缓。临床医生应更新观念，在做好避孕宣教的同时应据情尽可能将剖宫产术中放置节育器作为常规，可有效防止剖宫产术后再次妊娠并将孕产期风险降至最低。
【参考文献】
1 张新芳.瘢痕子宫再次妊娠分娩238例分析.中国误诊学杂志，2005，5（5）：941.
2 应豪，段涛.剖宫产后再次妊娠的流行病学调查.实用妇产科杂志，2004，20（5）：260-261.
3 杨祖善.剖宫产后再次妊娠并发子宫破裂的早期诊断.实用妇产科杂志，2004，20（5）：261-262.
（本文编辑：陆 华）
作者单位：710054 陕西，解放军第323医院