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【关键词】 特发性室速；电张调整性T波
1 病历摘要
患者男，29岁，因“反复发作心慌4年余，加重4天”于2008年12月18日入院。初发每次数小时至十余小时不等，休息或应用西地兰、口服心得安后自行终止，不伴晕厥。2007年10月再发，在当地县人民医院诊为阵发性室速应用胺碘酮转复维持，治疗期间曾应用心律平、利多卡因静脉推注转复效差，住院第4天发作终止。平时曾行心脏彩超、心电图、X线等检查未见异常。既往有高血压病史2年，血压高时达130/100 mm Hg。入院查体：BP 120/80 mm Hg，神志清楚，双肺听诊无异常，心界不大，心率142次/min，节律规整，各瓣膜听诊区无杂音，肝脾不大。12导联体表心电图示：Ⅱ、aVF导联P波直立并与QRS波群分离，QRS波群时间0.12～0.14 s，呈完全性右束支阻滞图形，电轴指向“无人区”（图1），诊为特发性分支室速。因异搏定无药即予5%20 ml＋胺碘酮150 mg静脉缓推（10 min），后胺碘酮常规维持，患者心率渐降至103～107次/min，心律仍未转复。12月20日上午9时25分心率增至115次/min，即予异搏定5 mg＋5%GS 10 ml静脉推注（8 min后推完），14 min后转为窦性心律。但Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6 T波明显倒置，V5深达1.3 mV，同时伴ST段下移（图2）。2009年1月2日出院时ST段基本回至等电位线，倒置T波较前明显变浅（0.6 mV）（图3）。
2 讨论
分支型室性心动过速（特发性左室室速）是特发性室性心动过速的一种特殊类型，心电图表现右束支传导阻滞图形伴电轴左偏，少数右偏。临床以青壮年居多，多数有反复发作史，无心脏病史。室速发作时心率多在130～200次/min，QRS波时间轻度增宽，大多无血流动力学障碍，维拉帕米有特效，室速终止后多有电张调整性T波改变［1］。本例患者室速发作时心电图呈右束支传导阻滞，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联均为rS型，考虑起源点发生于左室间隔的后下部。
特发性室性心动过速伴电张力调整性T波改变心电图特点：当特发性室性心动过速、分支型室性心动过速发作过后恢复窦性心律时，心电图与心动过速发作前对比，相同导联T波转为倒置(即T波在Ⅱ、Ⅲ aVF、V3～V6导联倒置，振幅可深达0.1～1.0 mV)，称为电张调整性T波改变(也可伴有ST段下移)。这种T波改变首先是由Rosenbaum于1982年所描述［2］，此后日益受到临床工作者的重视。既往曾认为这种T波改变为病理性T波，多误诊为冠心病、心肌缺血，但临床检查不能证实有器质性心脏病存在，最近认为，此种T波改变是电张调整性T波改变，即新改变的除极顺序，在电张力上调整了复极次序。倒置的T波深度、持续时间一般与心动过速发作的时间和长短呈正相关。本文病例与此相符，心动过速发作6天后，倒置的T波深达1.3 mV，持续3天后T波尚未完全恢复。心室激动顺序改变经过一定时间的电张调整作用，电张调整性T波才能达到最大的效应，在激动顺序恢复正常后，电张调整性T波也须经一定时间才能消失，这类T波的形成与异常除极心搏的总数量有关，异常心搏的频率越快，持续时间越长，T波越容易变化，且变化幅度也越大，持续时间也越长，可持续数天、数周或数月之久，称积累作用。总之，电张调整性T波为正常电生理表现，不用任何处理可自行恢复，而临床上常被误认为心肌缺血、心肌梗死或心肌疾病的进展，可根据其鉴别特点：（1）系列心电图对照及临床症状的佐证；（2）心肌酶的追踪观察；（3）就形态学而言，电张调整倒置T波较梗死性T波宽而钝，常较深（可达15 mm），进行鉴别，以免误诊给病人造成不必要的负担［3］。
【参考文献】
1 吴晔良，龚仁泰.危重症心电图及临床处理.合肥：安徽科学技术出版社，2003，116-117.
2 Rosonbaum MB，Blanco HH，Elizari MV，et al.Electrotonic modulation of the T wave and cardiac memory.Am J Cardiol，1982，52：213.
3 张开滋，郭继鸿，刘海祥，等.临床心电信息学.长沙：湖南科学技术出版社，2002，288-292.
(本文编辑：江 宇)
作者单位：264001 山东，海军烟台医院内科