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【摘要】 目的 探讨内镜下甲状腺切除技术的临床疗效。方法 对15例甲状腺腺瘤采用内镜下甲状腺腺瘤、甲状腺腺叶切除及甲状腺腺叶次全切除。结果 患者均顺利完成手术，无中转开放手术，手术时问90～200 min，平均119 min，出血量极少。无喉返神经及喉上神经损伤表现。住院4~6天，平均5天。结论 由于内镜的放大作用，术野结构清晰，可避免喉返神经及甲状旁腺的损伤。且手术创口小而隐蔽，具有美容效果。
【关键词】 内镜；甲状腺；甲状腺腺瘤切除术
Analysis of 15 cases of endoscopic thyroidectomy
ZHOU Xu-ming.Shiqiao Hospital of Dangtu County,Dangtu 243173，China
［Abstract］ Objective To evaluate the minimally invasive and cosmetic technique characteristics of endoscopic thyroidectomy.Methods Endoscopic thyroidectomy was performed in 15 cases of thyroid adenoma.The patients underwent excision of thyroid adenoma，subtotal thyroidectomy and total thyroidectomy.Results The operation was accomplished under endoscope in all cases.The operation time was 90~200 min(mean,119 min)，and the intraoperative blood loss was little.No injury of the recurrent laryngeal nerve occurred.The length of postoperative hospital stay was 4~6 days(mean,5 days).Conclusion Endoscopic thyroidectomy is a minimally invasive procedure.As compared with conventional operation，it gives better cosmetic outcomes and avoids recurrent laryngeal nerve injury or the parathyroida glands injury.
［Key words］ endoscopes;thyroid;excision of thyroid adenoma
传统甲状腺手术都会在颈部留下明显的手术瘢痕，影响美容，使得有些患者因此而畏惧手术，尤其对处于高发人群的中青年女性来说，更是难以接受。1996年Gagner等［1,2］成功进行了首例腔镜甲状旁腺部分切除术。1997年Huscher等［3］首先报道了腔镜甲状腺腺叶切除术，引起外科界的极大关注。腔镜甲状腺手术得到了迅速发展。2004年5月至2006年12月，石桥医院对15例甲状腺瘤患者采用经前胸壁行内镜甲状腺切除术，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例，男3例，女12例。年龄27～65岁，平均34岁。右侧9例，左侧5例，峡部1例术前甲状腺超声或甲状腺CT扫描、甲状腺功能检查均提示甲状腺良性结节，间接喉镜检查声带活动正常。均为单发结节，结节平均直径为3.2 cm(1.5～6.0 cm)。
1.2 手术方法 患者取仰卧位，颈部轻度后伸。气管插管全麻后，常规术野消毒，用肾上腺素生理盐水(生理盐水500 ml+肾上腺素1 mg)对剥离区域皮下浸润注射。于两乳头连线中点水平切开皮肤1.5 cm，用自制皮下隧道形成器潜行游离颈胸皮下筋膜。自此切口向腔内放置12 mm troear，注入CO2气体，并维持5 mm Hg压力。然后于患者右侧乳晕上缘安放5 mm troear作为辅助操作孔，胸骨正中线处放置12 mm trocar作为腔镜孔，左侧乳晕上缘戳孔置12 mm trocar作为主操作孔。30°腔镜直视下，用美同强生公司EITHCON超声剪分离皮下疏松组织，对皮下隧道进行精细游离。当达到甲状腺部，切开颈自线，分离甲状腺包膜，在真假包膜间游离甲状腺，若暴露甲状腺有困难，可以从颈部皮肤缝入缝线，悬吊甲状腺颈前肌群。此时可清晰显露甲状腺下动脉，暴露腺瘤。如果腺瘤不大，位于甲状腺表面，包膜完整，边界清晰，可用弯钳和超声剪剥离腺瘤周围组织，逐渐游离整个腺瘤。切除后的腺瘤装入标本袋中，经左侧操作孔取出。整个剥离过程不要破坏腺瘤的完整性，均用超声刀操作。如果腺瘤巨大，或位于甲状腺深部，需要行甲状腺大部切除或一侧腺体切除。游离甲状腺下极超声剪直接切断甲状腺下极动静脉。然后沿甲状腺向上分离组织。注意保留甲状腺后包膜，可留有少量甲状腺组织。甲状腺中静脉用超声剪切断。分离甲状腺组织按照从外向内、从下向上的次序。逐渐切断甲状腺组织，以免损伤神经。切断峡部。此时甲状腺已经大部游离。次全切除在甲状腺上极处断离，不处理甲状腺上动静脉。腺叶全切除则向下向内牵拉甲状腺组织，显露甲状腺上极动静脉，超声剪直接断离。断离后的甲状腺组织装人标本袋中经左侧操作孔取出。甲状腺组织切除后，采用超声剪止血。镜下3-0可吸收缝线缝合被切开的颈白线。甲状腺创面放置负压引流管一根，经右侧戳孔引出。皮内缝合切口。皮瓣须加压包扎。
2 结果
右侧甲状腺腺叶切除2例，左侧甲状腺大部切除1例，峡部切除l例，甲状腺腺瘤摘除11例。15例均在内镜下完成手术操作，无中转开放手术，手术时间90～200 min，平均119 min，出血量极少。所有患者术后清醒后均发音正常，术后第1天进半流食，无饮水呛咳，无胸闷、呼吸困难，术后2天拔负压引流管，术后观察3天，无胸前区皮肤坏死、皮下组织感染表现。住院时间4～6天，平均5天。术后病理学检查诊断结节性甲状腺肿2例，乳头状腺瘤8例，囊腺瘤2例，甲状腺囊肿3例。同常规手术相比，内镜甲状腺切除具有明显的美容效果，且恢复迅速。
3 讨论
随着20世纪末腹腔镜技术的出现，内镜技术被引入颈部外科手术［4,5］。同常规手术相比，内镜技术美容效果佳。由于内镜的放大作用，解剖结构清楚，喉返神经、喉上神经以及甲状旁腺都能清晰地显露。
此外，由于术中不分离肌肉，组织创伤小，从而使患者术后迅速恢复正常活动。缺点是手术时间较长，但随着经验的积累，手术时间会逐渐缩短。由于切口首先暴露甲状腺的下极，对甲状腺下动脉及下静脉的显露较清晰，也能清晰地显露喉返神经。对于处理甲状腺下极的疾病较容易，但不能充分暴露上极是其缺点。由于初期开展此手术，我们首选单侧甲状腺孤立结节直径1.5～6.0 cm左右。甲状腺术后出血是造成窒息的主要原因，所以术中应严格止血，在腔镜手术中充分发挥超声刀的止血作用。超声刀利用其震动能转化为热能，使蛋白质裂解，达到边切边凝的作用，可切断直径5 mm左右的血管［5］。本组患者术中超声刀处理甲状腺上下极动静脉及切割甲状腺组织时，无明显出血,术中术后出血不多，说明超声刀常规处理甲状腺血管是安全的，但对甲状腺组织要避免大块切割。超声刀使用时具有70 ℃～120 ℃的温度，可能对临近的喉返神经、甲状旁腺、气管有所损伤，所以操作时应避开上述组织。应防止皮下气肿的发生，在不影响手术空间的基础上，尽量降低腔内CO2的压力，一般以4～6 mm Hg较为安全。
【参考文献】
1 Gagnm M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with prinmry hyperparathyroidism.Br J Surg,1996,83(6):875-877.
2 Naitoh T,Gagner M,Garcia-Ruiz A,et al.Endoscopic endocfine surgery in the neck：An initial report of endoscopic subtotal parathy-roidectomy.Surg Endosc,1998,12：202-205.
3 Huscher CS,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic right thyroid lobeetomy.Surg Endosc,1997,11:877.
4 Shimizu K,Akira S,Jasmi AY,et al.Video assinsted neck surgery：endoscopic resection of thyroid tumors with a very mini-mal neck wound.J Am Coll Surg,1999,188：697-703.
5 陈德兴,董加纯,赵淑清,等.内窥镜下甲状腺手术的临床应用.中微创外科杂志,2002,2(5)：320-321.
(本文编辑：江 宇)
作者单位：243173 安徽,当涂县石桥医院