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首页医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2009年第7卷第6期

胸壁大块缺损外科重建18例

来源:《中华现代临床医学杂志》
摘要:【摘要】目的探讨胸壁大块缺损后不同外科技术重建的效果。方法1995年9月至2005年9月对18例不同病因的胸壁大块缺损病人采用多种方法进行胸壁重建。骨性胸廓重建采用自体组织(肋骨条、阔筋膜、肌瓣)或人工材料(Dacron片、聚四氟乙烯网片+钛合金条、金属丝支架加大网膜片、Dacron和骨水泥构成的三明治式复合体......

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【摘要】  目的 探讨胸壁大块缺损后不同外科技术重建的效果。方法 1995年9月至2005年9月对18例不同病因的胸壁大块缺损病人采用多种方法进行胸壁重建。骨性胸廓重建采用自体组织(肋骨条、阔筋膜、肌瓣)或人工材料(Dacron片、聚四氟乙烯网片+钛合金条、金属丝支架加大网膜片、Dacron和骨水泥构成的三明治式复合体)。皮下软组织修复主要应用转移皮瓣、肌皮瓣或大网膜瓣。结果 全组无手术死亡和局部肿瘤复发。术后呼吸功能良好,无反常呼吸运动。结论 背阔肌瓣和大网膜瓣修复软组织效果较好,后者对因感染引起的胸壁缺损效果更佳。Dacron片和骨水泥构成的三明治式复合体适用于大块骨性胸廓缺损的重建。

【关键词】  胸壁肿瘤;胸壁缺损;胸壁重建

 Surgical reconstruction of giant chest wall defect:a 18 cases report

    CHEN Di-cai,YANG Fan.Department of General Surgery,Huangshi Puren Hospital,Huangshi 435000,China

    [Abstract]  Objective  To evaluate the results of chest wall reconstruction in patients with giant chest wall defect.Methods  From Sep.1995 to Sep.2005,18 patients with huge chest wall defect underwent chest wall reconstruction using several kinds of procedures and materials.The materials to repair the bony chest-wall includes autografts (tensor fascial plate,muscle flap,great omentum flap),and artificial materials (Dacron,PTFE+Titanuium plate,metal framework,and prosthesis sandwich type combined with Dacron and methylmethacrylate).The materials for the soft tissue reconstruction included regional rotation flap,latissimus dorsi myocutaneous flap and great omentum flap.Results  There were no operating death and local failure.The postoperative respiratory functions are normal.No paradoxical respiration occurred in this group.Conclusion  Latissimus dorsi muscle flap and great omentum flap are useful for repairation of soft tissue defect,and the later is priority for defects caused by infection.The better material for chest wall reconstruction to patients with huge bone defect is prosthesis of sandwich type combined with Dacron and methylmethacrylate.

    [Key words]  chest-wall tumor;chest-wall defect;chest-wall reconstruction

    胸壁因肿瘤、炎症、创伤等多种原因接受切除手术,后遗大块组织缺损将破坏胸廓的完整性、稳定性以及胸膜腔的密闭性,将导致胸壁软化、反常呼吸运动和纵隔摆动等病理生理改变,严重影响患者的呼吸循环功能。故此对大块胸壁缺损的修复十分重要,其中骨性胸廓的重建是手术的关键。本组采用综合性多方法修复重建胸廓,取得一定成效,现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  1995年9月至2005年9月,黄石市普仁医院共完成胸壁缺损重建18例,男11例,女7例。年龄20~61岁,平均41岁。胸壁缺损病因见表1。缺损区位于前侧胸壁12例、后侧胸壁2例、胸骨区4例。缺损面积6 cm×6 cm至16 cm×14 cm,平均8.5 cm×10.5 cm。缺损肋骨2~5根。 表1  胸壁缺损的病因

    1.2  手术方法  胸壁重建手术均在气管插管全麻下进行。缺损区重建方法见表2。表2  胸壁缺损的重建方法

    1.3  结果

    1.3.1  治疗结果  全组无手术死亡,术后胸廓稳定性良好,无明显反常呼吸运动,无呼吸困难。术后发生皮下积液2例,均经抽液后加压包扎获痊愈;植皮区小面积坏死1例,经清创换药二期植皮治愈;肺部感染1例。

    1.3.2  随访  本组术后随访4~45个月,平均24个月。良性肿瘤及炎症引起的缺损重建术后生活质量良好,无复发及其他远期并发症。2例胸壁原发恶性肿瘤重建术后生存时间15个月及24个月。2例肺癌侵犯胸壁病人术后生存时间分别为6、13个月。

    2  讨论

    胸壁重建包括骨性胸廓重建和软组织修复两部分,前者是利用生物或人工材料恢复胸壁的坚固性和稳定性,后者则借助移位组织瓣实现胸壁的密闭性和较好的外观。常用的修复组织来源有背阔肌瓣、胸大肌瓣、腹直肌瓣以及大网膜瓣等[1]。胸骨区的缺损多用胸大肌瓣和大网膜瓣,侧胸壁的缺损多选背阔肌瓣。文献的经验表明[2~4],大网膜瓣抗感染力强,可随意摆放,填充清创后的创腔能预防感染再发,尤其适用于因感染造成的胸壁缺损。

    前外侧胸壁缺损小于6 cm×6 cm,后胸壁缺损小于10 cm×10 cm(由于有肩胛骨覆盖),一般无需行骨性胸廓的重建,单用软组织覆盖即可消除术后胸壁的反常呼吸运动[5]。较大的缺损需重建胸廓坚固与稳定,以保护内脏,维持正常呼吸,获得较美观的胸廓形状。用于骨性胸壁重建的材料种类很多,各有优缺点。自体材料常用的有阔筋膜、肌瓣、髂骨片和肋骨条等,自体组织虽然符合人体生理,但取材有限、强韧度较差,而且造成额外损伤。我们早期采用自体阔筋膜片修复胸壁缺损,近期效果良好,但远期常发生松弛,局部出现反常呼吸运动。因此,其对大块胸壁缺损效果不佳,仅适合于较小缺损的修复。钛合金材料组织相容性好、强度高、操作简便,但固定较困难,易松动,不利于肿瘤术后放疗。Dacron片和聚四氟乙烯网片是胸壁重建常用的可塑性网状合成材料,经济易得,使用简便,可随意裁剪。单独使用时刚性不足,易出现胸壁反常呼吸运动,有时需用金属丝、条作支撑以增加坚固性。

    对大块胸壁缺损而言,Marlex网和骨水泥构成的三明治式复合体是较为理想的人工材料,能即时塑形,而且固定牢靠、硬度高、外形好[5~7]。我们根据龙浩等[7]报道的方法,应用Dacron片+骨水泥制成三明治式复合体对大块胸壁缺损进行重建,临床应用1例,效果良好。经24个月的随访,远期呼吸功能良好,外形满意。骨水泥在固化过程中会大量发热,在应用中需注意避免热损伤。

【参考文献】
  1 陈克能,Yu PR.胸壁切除及其重建.中华外科杂志,2005,43(14):955-958.

2 高尚志,涂仲凡,林道明,等.带蒂大网膜在心胸外科应用的研究.中国胸心血管外科临床杂志,1998,5(1):1-3.

3 程邦昌,胡浩,夏军,等.纵膈巨大实质性肿瘤的外科治疗.中华胸心血管外科杂志,2000,16(2):83-84.

4 Mao ZF,Cheng BC,Xia J,et al.Surgical treatment for giant solid tumors of the mediastinum:a study of 26 cases.Int Surg,2003,88(3):164-168.

5 Chang RR,Mehrara BJ,Hu QY,et al.Reconstruction of complex oncologic chest wall defects:a 10-year experience.Ann Plast Surg,2004,52(5):471-479.

6 Chapelier AR,Missana MC,Couturaud B,et al.Sternal resection and reconstruction for primary malignant tumors.Ann Thorac Surg,2004,77(3):1001-1006.

7 龙浩,戎铁华,黄植蕃,等.胸壁肿瘤切除后胸壁重建方法的探讨.癌症,1999,18(2):196-198.

(本文编辑:陆 华)


作者单位:435000 湖北,黄石市普仁医院

作者: 2009-8-24
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