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【摘要】 目的 探论6个月康复治疗对脑卒中偏瘫患者日常生活及活动能力的影响。方法 采用运动疗法、作业治疗及电疗等综合康复治疗方法，对159例脑卒中偏瘫患者进行了临床随机性对照研究。结果 两组的变化均数比较显示治疗组6个月后ADL能力恢复优先于对照组。结论 康复治疗对患者6个月后的ADL能力具有良好的作用，可明显降低患者的依赖程度，提高其生存质量。
【关键词】 康复治疗;脑梗死;日常生活自理
近几年来，随着脑卒中治疗水平的提高，脑卒中所致的病死率有所下降，但是生存下来的患者大部分存在不同程度的功能障碍，从而很大程度影响患者生存质量，本研究重点观察6个月康复治疗可能对脑卒中偏瘫患者日常生活活动(ADL)能力的影响。
1 对象与方法
1.1 观察对象 选择2005年3月至2008年9月在解放军第251医院神经内科及康复住院及门诊治疗的159例急性脑卒中患者。(1)符合第四届脑血管病的诊断标准[1]，并经颅脑CT或MRI确诊的初发者;(2)均存在肢体功能障碍;(3)年龄40~75岁，无严重心、肝、肾等脏器疾病;(4)脑梗死发病后或颅脑损伤4~7天、脑出血后10~14天神智恢复，神经功能缺损评分(GCS)≥8分，生命体征平稳。随机方法是按病区/病院分布将一病房/病院设为常规医疗组(对照组)，另一病房/病院设为早期综合康复治疗组(治疗组)。各组的例数、年龄、病变性质等见表1，也许由于治疗组患者年龄40~50岁较对照组多3例，两组的年龄相比较差异具统计学意义(P<0.05)。两组病程差异无统计学意义(P>0.05)。表1 两组患者临床资料对比 (例)
组别 例数 男注：△P<0.05,*P>0.05
1.2 方法 两组患者急性期均接受神经内科的常规药物治疗。治疗组生命体征稳定后即开始康复治疗，主要采用康复科常用的运动疗法(PT)、作业治疗(OT)和电疗等，PT主要是结合运动方法和Bobath疗法，按脑卒中的功能障碍特点，循序渐进。内容包括：(1)患侧肢体各关节的被动运动，包括肩胛带的活动，活动度从小到大，以不引起患者疼痛为宜;(2)健患侧翻身练习;(3)搭桥练习;(4)腕关节背伸及踝关节背伸的牵张练习;(5)在非治疗时间坐位练习，床位摇高30°坐位，患者能承受的最长时间超过30 min后隔天床位增高10°再训练，直至能维持90°超过30 min后开始训练床边健侧、患侧起坐练习;(6)床边起位平衡训练;(7)坐站练习;(8)站立平衡练习;(9)步行训练等。弛缓期患者强调正确姿位，被动活动和主动-被动练习、翻身、侧卧起坐为主;痉挛期强调痉挛肌的放松练习，抗痉挛手法及非痉挛肌肌力练习和诱导分离运动的训练。整个训练期间，教会家属正确的辅助训练及护理方法，以便在非治疗期间也能得到部分训练，同时也减少因护理不当导致的患肢再次损伤。电疗包括偏瘫对侧肢体的腕或踝背伸肌肌肉无肉眼收缩的运动低频脉冲电刺激治疗，对此两组肌群有或出现主动收缩则采用肌电生物反馈电刺激治疗。并且心理治疗贯穿整个过程，以增强患者早日康复的信心，训练时间1次/d，45 min/次，5次/周;电疗时间1次/d，20 min/次，5次/周，未给予对照组任何康复治疗，但有些患者在临床医生口头叮嘱患者活动，有些患者家属根据自己的认识，帮助患者活动。治疗组患者出院后，继续进行门诊治疗和电话监督下由家属协助患者完成每日的治疗量，每周至少3次，对照组患者出院后，课题组仅做跟踪功能评定，采用数据应用统计软件处理。
2 结果
ADL评定采用改良Barthel指数(BI)评价法，满分为20分;对每例患者在其生命体征稳定后2天内或进入课题时即进行第一次评定，在6个月后进行第二次评定。两组患者BI值比较情况见表2，第一次评价两组差异无统计学意义(P>0.05)。第二次评价两组差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组的BI值明显高于对照组，将两组的第二次评价减去第一次评价BI值得出每组前后变化均数，两组差值相比治疗组与对照组差异有显著统计学意义(P<0.01)。表2 两组患者运动功能BI值比较
3 讨论
脑卒中后患者出现ADL能力的下降使患者生存质量下降，也是家庭乃至社会的生存质量的重大影响因素;患者由于功能障碍，远离社会生活主流，不能同健康人一样平等地参与社会生活，履行社会职责，共享人类物质文化成果。康复的目标就是运用医疗康复、教育康复、职业康复和社会康复领域中的各种有效的康复手段，以病人为中心，致力于患者功能、能力和生活质量的提高，减少患者运动功能障碍，提高其生长量，使患者在身心、社会、职业和经济能力等各方面、最大限度地获得恢复，使之回归社会或重返社会，这是康复工作者在疾病早期就应工作的问题。从我们观察的结果就可以看出，对照组和治疗组前后两次ADL评分都有高度显著性差异，充分说明了脑卒中后中枢神经系统结构和功能上的存在代偿和功能重组的自然恢复能力，这种自然恢复是由于大脑中病变区域水肿的消退，血肿的吸收，颅内压的下降和部分坏死区边缘神经细胞“休克期”的过去[2];同时也包括原始本能的患侧肢体学习健侧肢体的过程对大脑的功能修复所起的促进作用;故对照组也能有效显著的恢复。康复治疗可能加速了脑侧支循环的建立，促进病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿，极大地发挥了脑的可塑性，故康复治疗组较对照组能更有效地提高患者的活动能力。从本文结果可以看第1次BI值治疗组和对照组差异无统计学意义(P>0.05)，到6个月后再测两组ADL评分差异具统计学意义(P<0.01)，治疗组的BI值(10.95±4.61)明显优于对照组(7.67±3.60)，康复治疗组和对照组相比差异具统计学意义(P<0.01)。说明6个月康复治疗有利于患者ADL能力的恢复;此结果与其他学者的临床研究较一致。运动功能的自然恢复是有限的，由于患者脑部的神经细胞损伤不能再生，某些神经通路中断不能再接通，此时运动功能的恢复就有赖于神经系统的代偿，运动功能的代偿一般不会自动发展，而有赖于学习和训练。患者可能自发地进行某些运动功能的学习和训练，但往往不够及时、不够全面，且活动量不足，易产生运动器官的废用性改变，加肌肉萎缩、关节挛缩，以及其他全身性并发症，如肺炎、尿路感染、褥疮、下肢静脉血栓的形成等[3]。此外，患者不了解运动功能学习的原理和方法，常发生误用综合征，加重了运动功能障碍及肢体畸形。及时进行以运动疗法为主的康复治疗，有利于诱发来自皮肤、浅感觉器的大量信息的传入性活动以及来自大脑中枢的大量运动冲动信息的传出性活动，因此能促进大脑皮层功能的重新恢复;利用电疗进行神经肌肉电刺激和肌电生物反馈电刺激增强肌肉的收缩能力，协调主动肌群和拮抗肌群，有利于恢复肢体的随意运动，对克服偏瘫后肢体出现的异常模式具有较好的作用。脑卒中后偏瘫患者在病后6个月内，70%~90%能恢复行走，约50%患者日常生活能自理，本研究证实了这一点，对照组的自然恢复也不排除，其中不少患者自我寻求各种利于功能恢复的治疗，比如去医院做推拿、针灸等。治疗组经系统康复治疗6个月后，运动功能的恢复已基本达到正常人的85%左右，康复疗效是显著的。
【参考文献】
1 王耀山，王佳.偏瘫上肢的运动障碍.现代康复，2000，(4)：483-484.
2 胡永善.康复医院.北京：人民卫生出版社，2001，2.
3 蒋波，卢伟，宋兴旺，等.脑卒中抑郁及干预治疗对神经功能康复的影响.现代康复，2001，5(3)：29-30.
(本文编辑：陆 华)
作者单位：075000 河北，解放军第251医院康复医学科电疗室