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【关键词】 加速康复外科理念;应激反应;胰岛素抵抗;围术期
加速康复外科理念(fast-track surgery，FTS)由丹麦外科医生Kehlet于2001年提出[1，2]。FTS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应及并发症，加速患者术后康复。它是一系列有效措施组合而产生的协同结果，如围术期营养支持、重视供氧、不常规应用鼻胃管减压、早期进食、应用生长激素、微创手术等。FTS理念首先在结直肠外科领域的应用最为成功，取得的经验也最多，但时至今日，FTS理念已从早期的胃肠外科逐步扩展到肝胆外科、泌尿外科、心胸外科和颅脑外科等多种外科专业，FTS理念对外科各专业的围术期治疗有着普遍性的指导意义[3]。然而目前仍有许多外科医生尤其年轻外科医生并未真正认识和理解这一先进理念，在国内某些医院，尤其基层医院这一科学理念也并未得到充分的普及和应用，在此笔者就FTS理念对围术期综合治疗各个环节的具体指导原则和措施加以总结综述如下。
1 FTS理念关于术前准备的指导原则和措施
1.1 FTS理念关于术前心理准备 术前心理准备是FTS理念中重要内容，大多数患者在手术前都会有不同程度的恐惧感，担心手术能否成功、术后疼痛能否忍受、手术是否会发生并发症等，个别患者会产生严重的紧张、焦虑、恐惧、抑郁、悲观等，所有这些因素将不可避免地产生不良应激反应，导致术前心理负担过重，妨碍手术的实施和术后的康复[4]。FTS理念认为术前对患者及其家属进行必要的心理疏导，针对具体病情，做耐心细致的解释及安慰，详细地告知康复各阶段可能的时间、促进康复的各种建议、鼓励早期口服进食及下床活动的建议等对缓解其紧张和恐惧心理，积极配合手术、平稳渡过围术期，减少术后并发症十分重要[4]。
1.2 FTS理念关于术前饮食控制 传统的术前准备为禁食12 h、禁水4 h，这将产生饥渴、烦躁、脱水、低血糖、血容量不足等诸多不良影响，在这些不利因素存在的前提下患者还要承受手术的再次打击，类似于饥饿状态下长跑或爬山，对机体是一个很强的不良应激，对机体内稳态将产生极为不利的影响，导致机体消耗加大，抗感染能力下降，影响组织修复和伤口愈合[5]。因此，FTS理念废除了传统的术前禁食禁饮时间，认为对择期手术患者无需从术前一天午夜就开始禁食，进食固体食物的时间缩短至麻醉前6 h，进食流质饮食(如12.5%的葡萄糖溶液400 ml)缩短至麻醉前2 h。传统的术前禁食方法不仅增强手术所致的应激反应，增加机体分解代谢，更为重要的是术前禁食状态将引起术后胰岛素抵抗，降低胰岛素对术后血糖的调解能力，最终产生“糖尿病样”代谢紊乱。研究表明胰岛素抵抗在手术后数分钟内就可出现，并持续数周甚至数月时间，可导致血糖升高、肌肉对葡萄糖的摄入减少并进而导致肌肉蛋白质丢失和肌肉强度下降，患者术后体质减弱，影响康复[6]。通过术前适量进食获得足够的糖负荷，能有效刺激胰岛素的分泌，增强胰岛素的敏感性能，从而有效缓解术后胰岛素抵抗，减少术后高血糖及由此而引起的各种并发症发生[7]。
1.3 FTS理念关于术前鼻胃管放置 传统观点认为消化道手术后常发生胃肠功能障碍甚至胃肠麻痹，放置鼻胃管能缓解腹胀、减少误吸、减轻吻合口张力，减少吻合口瘘的发生率。然而鼻胃管的放置对患者是很痛苦的，常可引起剧烈的恶心或呕吐反应，患者对此非常恐惧。近期的研究表明鼻胃管能减弱食管下段括约肌功能和胃肠蠕动，诱发吸入性肺炎、肺部感染、术后胃肠功能恢复减慢[8]。因此，FTS理念主张术前不常规放置鼻胃管，尤其结直肠手术术前不留置鼻胃管已成共识，目的是减少留置鼻胃管对机体产生的不良应激反应，促进术后加速康复，而鼻胃管放置只适用于某些特殊手术及术后严重腹胀、难治性呕吐患者[9]。
1.4 FTS理念关于术前肠道准备及术前用药 近期关于结肠癌手术的研究结果表明术前行肠道准备与不行肠道准备其最终治疗结果及术后并发症等方面并无显著性差异，相反肠道准备多于术前一天即开始进行，而肠道准备对患者是一个不良应激反应，必然影响术前饮食及术前营养状态，肠道准备相关药物如灌肠散等常导致肠道菌群移位、脱水，酸碱失衡及电解质紊乱，引起生理环境的改变，增加术中血压波动及术中输液量，上述因素加上手术引起的应激最终导致全身或胃肠道组织水肿并进一步延缓术后胃肠功能恢复[10]。最近的荟萃分析结果还表明术前肠道准备有可能增加术后吻合口瘘的发生率[11]。因此FTS理念主张术前不常规行肠道准备，尤其机械性灌肠肠道准备更应避免，而只选择应用于术中需行结肠镜检查的患者，术前口服抗生素也不作为术前常规准备，而提倡术前30 min预防性应用抗生素一次，如果手术时间>3 h再于术中追加一次[12]。
2 FTS理念关于术中处理原则及措施
2.1 FTS理念关于麻醉方式选择 加速康复需要多学科协同合作共同实现，手术所采用的麻醉方式直接影响到术后恢复。对于腹部手术而言采用胸段硬膜外麻醉及术后持续镇痛配合术后非阿片类药物止痛是目前最有效的止痛措施。研究表明：持续硬膜外麻醉可阻断来自靶器官的神经冲动，减弱垂体-肾上腺皮质-交感神经链对手术打击的反应，增加胃肠道供血量，缩短肠麻痹时间，促进术后早日康复[13]。由于不采用全麻，有效减少由于采用全麻所致的肺部感染和吸入性肺炎的发生率，如不得不应用全麻，全麻药物宜使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而保证患者在麻醉后能加速清醒，有利于术后早期活动[14]。
2.2 FTS理念关于术中保温 在国内，术中保温是一个被长期忽视的问题，我们经常看到手术中患者躺在冰冷的手术床上，全身发抖，四肢湿冷。研究认为持续2 h以上的手术患者都会出现体温降低，而在复温过程中交感-肾上腺系统兴奋导致儿茶酚胺及肾上腺素释放增加，将加剧机体对手术的应激反应，损害凝血机制以及白细胞功能，术后切口感染率上升3倍;增加心血管负担，术后易发生室性心动过速等心律失常[15]。术中患者体温的良好保持，具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症以及降低分解代谢的作用，所以维持术中正常的体温是减轻手术应激和降低术后器官功能障碍的重要措施[16]。为了避免低体温的发生，采取积极的预防措施是非常必要的。如：(1)术中加强覆盖，避免不必要的暴露;应用暖水袋、电热毯等对患者头部及下肢保温;(2)保持温暖环境，提高手术室温度;(3)加强供氧;(4)加强体温监测，对低温者，采用能测量35 ℃以下的体温计，测直肠体温;(5)对静脉输注的液体或血液加温等[17]。
2.3 FTS理念关于微创操作及减少术中应激 FTS理念的所有措施中除继续强调微创外科技术外，对具体的手术技术并没有太大改变，而主要是对围术期处理加以改善和补充，采用各种已经证实有效的方法以避免或减弱患者不必要的痛苦及并发症，从而加速患者康复。如手术操作要轻柔、细致、微创，并保持手术过程中体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征的稳定，以减少由于生命体征的剧烈波动而引起的不良应激[18]。然而即使如此，手术应激仍然会产生，消除或减弱术中应激的方法主要有以下几方面：(1)采用硬膜麻醉或区域性阻滞麻醉。采用这两种麻醉方法可以减少神经内分泌代谢反应及分解代谢的激活，减少对器官功能的损害，减少肌肉组织的丢失。(2)药物治疗。研究表明在进行小手术术前给予单一剂量的糖皮质激素(常用地塞米松)，可以减少恶心呕吐和疼痛，也可以减轻炎性反应，并且没有不良反应，可以促进患者从小手术中加速康复[19]。另有研究显示围术期使用β受体阻滞剂，可以减少交感神经兴奋，减轻心血管负担，从而减少心脏并发症，在烧伤患者中还发现可以降低分解代谢，所以围术期使用β受体阻滞剂可能成为加速康复治疗中的一个重要的组成成分，特别是在老年患者中[20]。
2.4 FTS理念关于围术期液体补充 控制手术当天及术后液体输入量是FTS理念中另一个重要的内容。传统方法往往在围术期给予大量液体输入，3.5~5 L/d，这么大液体量的输入会使患者身体处于一种过度补液、甚至水中毒的状态，加剧心肺负荷，降低血浆胶体渗透压，并可导致组织水肿，影响术后胃肠功能恢复，如不经加温输入，如此大量的液体还会导致体温下降，加重手术后应激反应[21]。另一方面，相关研究表明减少液体输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间[22]。由硬膜外麻醉导致的血管扩张及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液，所以术中及术后液体补充必须有严格的管理措施。另有研究表明，过量的盐溶液的输入会抑制和延缓术后胃肠功能的恢复，延长术后康复过程[23]。
3 FTS理念关于术后治疗的指导原则及措施
3.1 FTS理念关于术后镇痛的处理原则和措施 疼痛是手术后患者最常见的症状，会对患者的康复产生不良的影响，术后有效止痛是FTS理念重要内容之一，任何人都惧怕疼痛，即使不太剧烈的疼痛也常会给患者带来焦虑、恐惧、愤怒等负面心理及生理影响，即产生不良应激，而手术后的疼痛又常是比较严重的，必将影响休息、进食和活动，妨碍术后康复。有效的止痛可以改善患者的焦虑心情，减少心、肺、凝血等多器官系统并发症的发生，也是早期下床活动及早期口服营养的必要前提，是减少手术应激反应的重要措施[24]。目前镇痛泵在术后普遍应用，但此类药物本身可以引起恶心、呕吐等消化道症状，增加患者的不舒适感。近些年来，术后持续硬膜外阻滞倍受推崇，研究表明术后持续使用24~72 h的硬膜外止痛，可以有效阻断手术区域疼痛向中枢的传导，有效减少大手术后应激反应[25]。当移除硬膜外管后如仍有疼痛则应用非甾体类针痛药如：布洛芬、痛立克等以消除阿片类药物对肠蠕动的抑制作用[26]。
3.2 FTS理念关于术后早期下床活动 FTS理念鼓励患者术后尽快恢复下床活动，术后患者不应该长期卧床休息，因为这将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能、加重静脉淤滞及血栓形成，应想方设法增加患者术后活动，这有利于促进合成代谢，减少肌肉萎缩，改善肺功能及组织供氧，并有效减少了静脉血栓的危险[27]。对于何时开始活动，国内外尚存在差异，国外的一些医院允许胃肠手术患者在术后当晚于床边进行适当的活动，术后第1天，患者可在病房走廊内走动，术后第2天，患者可进行基本正常的活动，他们认为如此早的术后活动更有利于患者的康复，而早期下床活动的前提条件是术后有效的止痛、引流管、鼻胃管和导尿管的停用或早期拔除[28]。
3.3 FTS理念关于术后早期进食 有荟萃分析研究表明，早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院日，而并不增加吻合口瘘的发生率[29]，而不应以肠鸣音的恢复作为术后肠麻痹恢复和开始进食的标志。研究表明术后胃肠道麻痹主要发生于胃和结肠，小肠的蠕动在术后数小时就开始恢复，术后4~6 h开始进水，术后第1天进食流质食物是安全的，早期进食能促进胃肠功能恢复，避免了术后过长禁食导致的低血糖及脱水，术后根据患者的具体病情及胃肠耐受能力按照少量多次、逐渐增量的原则恢复术后早期进食，并不会增加术后腹胀、恶心、呕吐等发生率[30]。同时早期进食使早期肠内营养支持成为可能，提供了术后所需的必要营养。
3.4 FTS理念关于术后鼻胃管、引流管及导尿管的管理 传统做法在胃肠道手术前常需放置鼻胃管，待术后胃肠功能恢复、排气后再予拔除，以减轻术后肠胀气。然而，近些年随机对照试验发现术后长期留置鼻胃管并没有太多益处。FTS理念认为鼻胃管的作用是使胃在麻醉过程中处于排空状态，以防止误吸，一旦手术结束，应立即拔除，即使不能立即拔除，也应在术后24 h内拔除。长期留置鼻胃管会引起一系列肺部并发症，并产生不适感，影响患者早期进食，从而延缓患者的康复[31]。传统观点认为引流管不仅是外科手术后有无出血、渗液、脓肿、吻合口瘘的重要的观察窗口，同时也是脓肿、吻合口瘘重要的预防和治疗措施，但FTS理念并不认为有足够证据证明引流管确实能预防吻合口瘘的发生，相反引流管的放置增加了手术损伤和患者的不适感，限制了术后下床活动，增加了术后经引流管逆行性感染的几率，增加了围术期不良应激总量，延缓了患者术后康复进程。故FTS理念主张术中不常规留置引流管，特别是腹部手术，因腹膜有强大的吸收功能，当分析表明腹腔内只会出现渗出液时放置引流管将完全不必要，即使放置了引流管，如术后观察1~2天内无明显引流液，在排除引流管阻塞的前提下也应尽早拔除[32]。导尿管同样应在术后尽快拔除，长期留置导尿管会增加泌尿系感染的机会，加重患者的不舒适感。对于普通的腹部手术，导尿管应在术后1天内拔除;对于低位直肠手术，导尿管应在术后3天内拔除[33]。
4 对于FTS理念的展望
当前，加速康复外科现已广泛应用于多个外科专业，其主要目的是通过各种行之有效的措施来减少围术期不良应激反应和并发症，促进患者术后各器官功能恢复，缩短患者术后康复时间，实现早日康复的目标。任何医疗措施在产生正效应的同时也必将产生负面效应，单个负效应可以很小(如静脉注射或肌肉注射)，不同个体对其发生的应激反应也有强有弱(如个别对疼痛敏感者甚至对肌肉注射可以发生很强的过激反应——“晕针”)，所有这些微小的不良应激反应可以累积、叠加而成为一个对机体较大的应激反应，我们不能小视这些微不足道的微小应激反应。由此可知加速康复外科理念必然是多种有效处理措施共同作用的综合结果[34，35]。FTS理念没有一个固定的模式或方案，其本身正处于不断发展和完善的过程之中，基于目前的医疗环境和医患关系现状，临床外科医生为保证手术的安全性、彻底性和防止发生并发症引发医疗纠纷，想方设法将围术期各种治疗处理措施做得更完善，而实践证明其中许多处理措施是超需要和不必要的，即增加了围术期不良应激总量，延缓了患者的康复进程，增加了治疗费用。FTS理念正是基于这样一种背景而提出的，加速康复外科的成功实施不是单个学科独立完成的，而是相关多学科(外科医生、护理及麻醉科)共同合作的结果，其发展空间是十分巨大的[36]。作为一名现代临床外科工作者不能对这一先进理念漠不关心，无动于衷，而应该认真研究和领会这一理念的精髓和实质，并积极应用这一理念指导我们的临床工作，使FTS理念转化为具体的治疗处理措施，并在临床工作中不断检验、丰富和发展这一理念，以最终实现加速患者康复的目的。
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(本文编辑：陆 华)
作者单位：1 063000 河北，解放军第255医院 2 100071 北京，解放军总医院