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【摘要】 目的 研究地尔硫艹卓对冠心病患者P波离散度及心率变异性的影响，寻找冠心病心律失常早诊、早治新途径。方法 将100例冠心病患者分为有房颤组及无房颤组，根据是否应用地尔硫艹卓分为用药组及未用药组。用药前及用药1年后分别测定P波离散度及心率变异性。并以50例体检的非冠心病、糖尿病及高血压老年人为正常对照组。结果 冠心病患者P波离散度高于对照组，房颤组P波离散度高于无房颤组，差异有显著性。冠心病组心率变异性低于对照组。冠心病用药组P波离散度低于未用药组，差异有显著性，用药后P波离散度下降，房颤组房颤复发减少。用药组心率变异性用药后明显升高。结论 P波离散度及心率变异性是监测冠心病心律失常的无创性敏感指标。地尔硫艹卓可降低P波离散度、改善心率变异性，提高冠心病心律失常的治愈率，降低冠心病房颤的发生率、致残率及致死率。
【关键词】 冠心病;P波离散度;心率变异性;地尔硫艹卓
Diltiazem to variation influence of P wave dispersion degree of coronary artery disease and heart rates
SHENG Guo-yin，DENG Ji-bing，NIU Dong-mei，et al.PLA 534 Hospital，Luoyang 471003，China
Objective To study diltiazem to coronary P wave dispersion degree and variability of herat rate group，look for early diagnosis，early cure lately go by way of arrhythmia.Methods 100 patients were divided into atrial fibrillation and without atrial fibrillation group，according to whether to use diltiazem is divided into use medicine group and don't use medicine group.Before use medicine and 1 year later respectively detected P wave discrete degree and herat rate variability.50 people without coronary，diabetes mellitus and hypertension were as normal matched control.Results Coronary sufferer's P wave discrete degree were higher than in matched control，In atrial fibrillation bench P wave discrete degree were higher than in no atrial fibrillation bench.In coronary bench heart rate variability were lower than matched control.in medicine bench P wave discrete degree were lower than without medicine bench，P wave dispersion degree dropped，in atrial fibrillation bench atrial fibrillation relapse reduced.In medicine bench herat rate variability after use of the medicine obviously went up.Conclusion P wave discrete degree and variability of herat rate is sensitive to monitor coronary arrhythmia disorder.Diltiazem reduces P wave discrete degree，improves heart rate variability，improves cure rate of coronary arrhythmia disorder，decreases atrial fibrillation of occurrence rate，disables rate and death rate.
[Key words] coronary heart disease;P wave dispersion;variability of heart rate;diltiazem
P波离散度(P wave dispersion)是指心电图各导联间P波持续时间变异的程度，它反映心房内存在部位依从性非均质电活动。可预测房性心律失常及心房颤动(房颤)。冠心病及阵发性房颤患者的P波离散度都明显增加，测定冠心病患者P波离散度可预测房颤的发生[1，2]，心率变异性是一项反映心脏自主神经功能状态的无创性检测指标。心脏活动主要受神经体液的调节，冠心病患者植物神经功能紊乱，交感神经张力上升，迷走神经张力下降，心率变异性反映心脏植物神经调节功能。P 波离散度、心率变异性可预测恶性心律失常及心源性猝死[3]。本研究旨在观察地尔硫艹卓对P波离散度及心率变异性的影响。探讨冠心病心律失常简便易行早诊、早治方法。
1 对象与方法
1.1 观察对象 2006年1月至2009年4月住院及门诊冠心病患者100例,其中男50例，女50例，年龄62~80岁，平均(67.3±6.2)岁。冠心病诊断标准符合WHO标准，按有无房颤分为两组，房颤组50例，年龄62~80岁，平均(66.2±6.1)岁，无房颤组50例，年龄63~79岁，平均(65.2±5.9)岁。按是否应用地尔硫艹卓分为用药组与非用药组，用药组50例中房颤25例，无房颤25例。应用地尔硫艹卓30 mg，2~3次/d，用药时间达到1年。未用β受体阻滞剂及其他影响P波离散度、心率变异性的药物，如地高辛、普罗帕酮等。未用药组50例中房颤25例，无房颤25例。两组基础用药相同。同时将50例门诊体检的非冠心病、糖尿病、高血压的老年人[年龄60~79岁，平均(64±3.6)岁]作为正常对照组。
1.2 方法 正常对照组及病例组均进行常规12导心电图检查及24 h动态心电图检查。观察各组P波离散度、心率变异性的变化，房颤组1年内房颤是否复发，并进行记录。
1.2.1 P波离散度测量 心电图走纸速度25 mm/s。P波起点与终点均取与等电位线交处，取基线平稳的心动周期分别测量各导联P波时限，取其均值为该导联P波时限，以最大P波时限(Pmax)减去最小时限(Pmin)得到差值为P波离散度(Pd)。
1.2.2 心率变异性(HRV)计算 记录HRV时域参数：24 h连续正常R-R间期标准差(SDNN-24 h)，24 h连续5 min节段的正常R-R间期标准差(SDANN)，24 h连续5 min节段的正常R-R间期标准差平均数(SDNN-index)，两个相邻R-R间期差>50 ms心率数占所分析信息期内的心率数的百分比(PNN50)，24 h连续正常R-R间期差值均方的平方根(rMSSD)。
1.3 统计学方法 P波离散度及心率变异性有关数据以均数±标准差(x±s)表示，数据均为计量资料，统计采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异具有显著统计学意义。房颤复发以例数表示，为计数资料，统计采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异具有非常显著意义。
2 结果
冠心病房颤组与无房颤组及正常对照组的P波离散度对比结果见表1。心率变异性仅对所有冠心病者与正常对照组进行对比结果见表2;P波离散度在用药时组用药1年前后的对比、用药组与未用药组的对比见表3;心率变异性在用药1年前后的对比及用药组与未用药组的对比见表4;房颤组患者用药组与未用药组颤的复发情况：用药组复发5例、未复发20例，未用药组复发19例、未发6例。表1 用药前P波离散度对比表2 用药前心率变异性对比注：与正常对照组比较，*P<0.05，#P<0.01表3 冠心病组用药前后P波离散度对比 (ms，x±s)表4 冠心病组用药前后心率变异性对比 注：与用药前比较，*P<0.05，#P<0.01;与未用药组治疗后比较，△P<0.05
由表1可见冠心病患者P波离散度高于对照组;房颤组P波高于无房颤组，差异具有显著性。由表2可见冠心病患者的心率变异性低于对照组，5项指标差异均具有非常显著意义。由表3可见冠心病患者用药组与未用药组P波离散度无显著差异，用药1年后用药组P波离散度低于未用药组。P波离散度明显下降，差异均有非常显著意义(P<0.01)。由表4可见用药组用药后1年心率变性显著增高，其中SDANN用药前后P<0.05，而SDNN-24 h、SDNN-index、PNN50、rMSSD用药前后P<0.01。未用药组用药前后差异无统计学意义。用药组用药后与未用药组相比5项指标中SDNN-24 h PNN50(P<0.05)，其他差异无统计学意义。用药组与未用药相比房颤复发例数差异具有显著性，用药组房颤复发明显减少。
3 讨论
冠心病心房颤动是心房快而无序的搏动，与心室无关。现在认为它是由多重交错的波状折返型电活动产生。此种不稳定的电活动可使心房的颤动达350次/min以上[4]。房颤主要的危害是影响心脏的输出量。心房颤动时心房无有效收缩不能充盈心室。心室率变得不规则，依不同患者可出现心动过缓或心动过速，但心室率总是低于心房率。合并快速心室率的房颤患者，心脏的输出量可降低30%以上。由于缺乏心房收缩，血液淤积于心房，易致血栓形成，中风的危险性增加[5]。也是致人猝死的“重大元凶”。
P波离散度在冠心病中增加，可以作为预测房颤的独立标志，预测房颤的复发率。Dilavers 研究发现P波离散度≥40 ms者发生房颤的危险度为健康对照组的2倍[6]。本研究中冠心病房颤及无房颤组Pmax及Pd均高于正常对照组，而房颤组的P波离散度又明显高于无房颤组，差异具有显著性。
心脏活动主要受自主神经支配，交感神经与副交感神经互相拮抗又互相协调，在内分泌激肽能神经配合下使心脏适应环境变化，处于良好的功能状态。心率变异性可反映植物神经功能，心率变异性中的时域指标 SDNN-24 h、SDNN及SDANN-index是反映交感神经的指标，Rmssd、PNN 是反映迷走神经张力的指标[7]。本研究中冠心病患者未用任何β-受体阻滞剂，应用地尔硫艹卓后心率变异性各项指标明显改善，提示心脏植物神经功能得到改善。地尔硫艹卓属于苯噻氮艹卓类钙离子通道阻滞剂，通过抑制钙离子向房室结细胞及血管平滑肌细胞内流，产生延长房室结不应期、抑制房室结传导及扩张血管的作用，被广泛用于房颤、室上性心律失常。美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)/欧洲心脏病学(ESC)2006年房颤指南指出，钙离子通道阻滞剂是唯一一类被证明可以改善生活质量和运动耐量的房颤心室率控制药物;房颤伴快速心室率是静脉应用地尔硫艹卓的Ⅰ类适应证(证据等级B级);控制房颤心室率口服地尔硫艹卓和β受体阻滞剂被推荐为Ⅰ类适应证，但是口服地尔硫艹卓的证据等级(证据级别B级)高于β受体阻滞剂(证据级别C级)[8，9]。
本研究结果表明：(1)P波离散度及心率变异性是监测冠心病房颤及恶性心律失常的无创性敏感指标。(2)地尔硫艹卓可降低P波离散度、改善心率变异性，提高冠心病房颤及恶性心律失常的治愈率，降低冠心病房颤的发生率、致残率及致死率。(3)地尔硫艹卓使心率变异性各项指标明显改善，提示可能参与心脏的自主神经体液的调节，值得临床进一步研究探讨。
【参考文献】
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(本文编辑：乔 雨)
作者单位：471003 河南，解放军第534医院