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【摘要】 本文对使用巨细胞病毒人免疫球蛋白(CMV-IVIG)防治器官移植患者巨细胞病毒(CMV)感染与疾病既往临床研究Meta分析文献涉及的临床研究方法与结论进行了探讨。根据既往临床研究用药方案存在的缺陷，设计了改进的轮廓及研制CMV-IVIG的效价要求。同时，对合理使用免疫球蛋白防治器官移植患者CMV感染与疾病用药方案提出了建议。
【关键词】 巨细胞病毒;免疫球蛋白;随机对照试验
Discussion about problems existed in clinical studies of CMV-IVIG for preventing cytomegalovirus infection and disease in organ transplant recipients
WEI Xian-yi，WEI Hong.Sichuan Yuanda Shuyang Medicine Industry Limited Company,Chengdu 610214，China
This article discuss the research method and the conclusion of Meta analyscs related to clinical studies that using CMV-IVIG for preventing cytomegalovirus infection and disease in organ transplant recipients.According to the defect existing in usage of medicine,have designed the improved outline and the antibody titer of CMV-IVIG should be demanded.At the same time,suggestion about rational usage of immunoglobulin for preventing cytomegalovirus infection and disease in organ transplant recipients have be submitted.
[Key words] CMV;immune globulin;randomized controlled trial
在器官移植者中巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染是移植者术后引发死亡的一个重要原因，使用抗病毒药物会因为白细胞减少及病毒耐药导致停药。所以，临床上广泛替代性使用免疫球蛋白防治器官移植患者巨细胞病毒(CMV)感染与疾病。本文就静注巨细胞病毒人免疫球蛋白(cytomegalovirus human hyperimmune globulin intravenous,CMV-IVIG)效价、临床研究方法与结论进行了探讨。
1 CMV-IVIG
美国马萨诸塞州公共卫生生物实验室生产的CMV-IVIG,商品名CytoGam，由筛选含相对较高CMV抗体效价的人血浆提取而得。每毫升含(50±10) mg的免疫球蛋白，CMV-IGIV用于CMV暴露者，可以通过提高CMV抗体水平来预防CMV感染或减轻CMV疾病的严重程度[1]。
MIVCMV-198批CytoGam(失效期6-19-2006)，2007年检测的效价是76.82 IU/ml,相当于1.5 IU/mg蛋白，中国普通市售的静注人免疫球蛋白(IVIG)含CMV抗体效价0.65 IU/mg蛋白，CMV-IVIG与IVIG抗体效价相差约2.3倍[2]。
2004年郭立君等[3]报道该产品1998年首先在加拿大上市。长春生物制品所研制CMV-IVIG时合格血浆筛选率为1.34%，CMV-IVIG与IVIG抗体效价相差约3倍。
2 CMV感染
在器官移植者中CMV感染是移植者术后6个月内引发死亡的一个重要原因，其发病率约为30%~50%。在血清抗体阴性的受体与血清抗体阳性者的供体中发病率和严重性最高。CMV感染也会增加异体移植损伤和排斥反应，机会性感染，引发迟发性恶性肿瘤(如EB病毒淋巴组织增生性疾病)等的风险。两种主要的预防CMV疾病的策略已被采用：移植术后，在没有证据表明有CMV活化性感染或疾病时，在一段特定时间内采用抗病毒药物和(或)免疫球蛋白对移植者进行预防，或在检测到病毒复制和CMV感染诊断早期即进行抗病毒治疗[4]。
3 既往临床研究的Meta分析
尽管很多研究文献认为采用CMV-IVIG的被动免疫对器官移植者CMV疾病有预防作用。然而，选择循证医学认可的前瞻性、随机对照试验的文献，采用Meta分析的方法来论证单独使用CMV-IVIG能否预防风险性器官移植者高CMV感染和减少CMV疾病死亡是重要的。
Nikolaos Bonaros检索1966年至2006年发表的86个相关文献，对筛选出11个前瞻性、随机对照临床试验，平均随访时间12个月的698例心、肝、肺、肾移植者(其中肾移植6个试验302例)数据进行了Meta分析：预防性使用CMV-IVIG时，总体幸存有利作用的相对危险度( Relative risk estimate,RR)为0.67，95%的可信区间(95% Confidence interval,CI)为(0.47~0.95);预防器官移植患者CMV相关死亡分别为心、肝、肺0.45(0.24~0.84)、肾0.35(0.12~1.04)。使用CMV-IVIG显著减少CMV疾病的发生率0.697(0.57~0.85)。所有的病例均未发现CMV-IVIG有对抗CMV感染与移植器官排斥的作用。分析结论：在器官移植后预防性使用CMV-IVIG能改善总体幸存率、CMV疾病的发生率(减少12%)与CMV相关死亡率(降低近3倍)。
Nikolaos分析：CMV相关死亡是独立的危险因素，总体死亡率减少的主要原因是CMV相关死亡率减少所致，但也无法完全排除由于使用CMV-IVIG减少机会性感染的因素。值得注意的是即使采用CMV-IVIG，肾移植者总体死亡率没有改善，对减少发生在高风险的CMV血清学阴性受体与CMV血清学阳性供体之间移植者CMV疾病是无效的。相对CMV-IVIG而言，使用抗病毒药物如gancilovir 和valgancilovir有部分患者会因为白细胞减少而导致停药;有大约20%的移植者在使用gancilovir后因病毒耐药导致CMV疾病的发生;尽管使用gancilovir能延迟CMV疾病的发作，但延迟发生时结果更加严重[4]。
4 讨论
4.1 对照 合理选择对照组对结果的判断极为关键，即往临床研究采用的药物对照有Acylovir、白蛋白和不干预。抗病毒药物的药理机制与药效时限与CMV-IVIG完全不同，所以其可比性较差，使用白蛋白和不干预对照与伦理相悖。理想的对照药物应该是除比较的活性成分不同外，其他成分或影响因素尽可能一致。那么，IVIG是CMV-IVIG最好的对照药物。既往临床研究不采用IVIG做对照药物的原因推测是人群CMV感染很普遍[5]，所以IVIG中含不同含量的CMV抗体[2]，欲在CMV-IVIG与IVIG效价相差约3倍的条件下进行药物的优效性比较在实际的研究中难以得出结论，可能借鉴的依据是在等剂量静注与肌注乙肝人免疫球蛋白预防肝移植术后乙肝复发临床研究时，由于生物利用度的不同即使等剂量情况下血药浓度也会不同，理论上会导致复发率的差别，但结果是没有统计学差异[6]。
4.2 疗效指标 在普通人群CMV获得性感染有明显临床症状的较少，推测因临床重要性的关系导致没有人研究CMV疫苗。CMV侵袭没有特定的靶器官，所以临床没有特异性症状[5]。Meta 分析文献中采用的研究终点(study endpoint)是：CMV相关死亡率、总体幸存率、CMV感染率、CMV疾病发生率、移植心脏的血管病变。
4.3 死亡率与幸存率 死亡率和幸存率作为独立的危险因素与观察指标，其科学与客观性似乎毋庸置疑。但问题是，除了CMV抗体效价稍高之外CMV-IVIG与IVIG在本质上没有区别，IVIG含广谱性病原抗体[7]，包括效价并不低的CMV抗体[2]。所以本文与Nikolaos的观点相反：有理由认为CMV相关死亡、总体死亡率减少的主要原因是使用CMV-IVIG减少了或减轻了机会性感染导致的，CMV感染本身也应该看作机会性感染。这也间接地说明了合理选择药物对照对结果判断的重要性。
4.4 CMV感染率 作为独立的危险因素与观察指标，无论外来性感染或潜伏在细胞内病毒活化导致的再感染，其科学与客观性也毋容置疑。在减少了CMV感染的前提下，相关死亡率随之发生一致的减少是判断药物疗效的逻辑关系原则。虽然遗憾，但合乎逻辑的是CMV-IVIG减少了机会性感染或减轻了感染程度，对阻断CMV特异性感染无效。
4.5 药物剂量 Meta分析文献中临床研究采用的CMV-IVIG用药剂量为150 mg/kg，间隔时间为每周或每2周，持续时间多为3个月、仅有1个研究为6个月。CMV-IVIG 150 mg的特异性抗体效价以2 IU/mg计算时为300 IU。以50 kg体重的人4 L血液换算为75 IU/L。这与静注与肌注乙肝人免疫球蛋白预防肝移植术后乙肝复发临床研究中的用药方案形成鲜明的对照：500与100 IU/L分别是预防、维持剂量，研究期结束后持续用药[6]。CMV侵袭没有特定的靶器官，感染一般没有明显症状。相对肝移植者，CMV再感染时病毒荷载推测会很高;此外，抗病毒药物的应用会推迟CMV再感染时间及诱发病毒耐药变异。所以，既往临床研究用药方案设计的科学性存在缺陷。
5 小结
本文对既往临床研究Meta分析关于器官移植后预防性使用CMV-IVIG改善总体幸存率、CMV疾病的发生率与CMV相关死亡率的结论没有异议。但对既往临床研究的方法，如对照、用药方案与疗效分析的结论置疑。
理想的临床研究方案似乎应该是：以IVIG为阳性对照，做 CMV-IVIG的优效性研究。为了在较小的样本得到统计学显著意义，CMV-IVIG的效价应至少比IVIG大8倍，用药剂量根据病毒荷载或CMV-IVIG血药浓度来决定，用药时间以观察时限来设计，做疗效指标与CMV效价的相关分析来判断结果。威斯康星大学计划历时8年观察肾、胰移植患者使用CytoGam减少CMV病毒载量的临床研究，说明验证CMV-IVIG的效果存在相当的难度。
CMV-IVIG效价应至少比IVIG大8倍是制约理想的临床研究方案设计的根本原因，通过筛选高效价血浆制备5 IU/mg(250 IU/ml)CMV-IVIG很难做到[3]。但水痘疫苗能诱导出高效价CMV交叉反应抗体的实验研究为实现这样的产品提出了理论上的可能性[2]。
目前国内没有CMV-IVIG，使用IVIG防治器官移植患者巨细胞病毒(CMV)感染与疾病时，建议维持CMV抗体效价100 IU/L(用药剂量约450mg/kg)为预防CMV感染血药浓度有效标准的假设，然后根据临床预防效果来校正该标准。
【参考文献】
1 CytoGam instruction manual,Cytomegalovirus immune globulin intravenous (human) Massachusetts public health biologic laboratories.
2 魏宪义，陈光清，魏红.免疫球蛋白制品靶抗体谱.效价水平与交叉反应的实验研究.中国免疫学杂志,2008，4(24)：352-355.
3 郭立君，邵华，陈子扬,等.人巨细胞病毒免疫球蛋白的研制及其临床应用.微生物学杂志,2004，5(24)：29-30.
4 Nikolaos Bonaros,Bernd Mayer,Thomas Schachner,et al.CMV-hyperimmune globulin for preventing cytomegalovirus infection and disease in solid organ transplant recipients:a meta-analysis.Clinical Transplantation,2008,22:89-97.
5 中国医学科学院流行病防治所.常见病毒病实验技术.北京：科学出版社，1978，328.
6 魏宪义，贾继东，栾荣生.拉米夫定联合乙肝免疫球蛋白防治肝移植术后乙肝复发的多中心临床研究.肝胆外科杂志,2006，6(14)：435-440.
7 魏宪义.流行性乙型脑炎特异性免疫球蛋白的研制及其临床应用情景的探讨.中国现代临床医学杂志,2006，4(10)：888-890.
(本文编辑：陆 华)
作者单位：1 610214 四川远大蜀阳药业有限公司 2 610041 四川大学华西医院眼科