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【摘要】 目的 探讨显微内镜椎间盘摘除术(microendoscopic discectomy，MED)中并发症发生原因及防治措施。方法 总结我院2003年7月至2009年6月采用MED治疗腰椎间盘突出症患者38例的治疗经验，对术中并发症进行分析并提出防治措施。结果 7例中转开放手术，31例完成镜下操作，其中椎间隙定位错误8例，马尾神经损伤1例，硬膜损伤3例，损伤椎管内静脉丛4例。手术中转原因：马尾神经损伤转开放探查1例，硬膜及神经根黏连明显1例，硬膜损伤2例，损伤椎管内静脉丛出血不止3例。并发症发生与定位失误、操作不熟练、经验欠缺等有关。结论 正确的手术适应证、熟练精细的手术操作、丰富的手术经验可减少及预防并发症的发生。
【关键词】 椎间盘移位;显微内镜;椎间盘切除术;并发症
Analysis and treatment of complication in microendoscopic discectomy
JIANG You-sheng，HU Guang-jian，FENG Xi-guang，et al.Department of Orthopedics，Yingde People's Hospital，Yingde 513000，China
Objective To investigate the causes and countermeasures of the complication in the microendoscopic discectomy.Methods A summary of the surgical experiences was made on 38 cases of lumbar intervertebral disc protrusion treated by microendoscopic discectomy from July 2003 to June 2009.These cases and the countermeasures with complications in operation were analysed.Results 7 conversions to open surgery were required.31 cases completed by microendoscopic discectomy(MED).Wrong localization was in 8 patients.The cauda equina nerve damage was in 1 patient.Dural injury was in 3 patients.Vertebral venous plexus bleeding was in 4 patients.1 case of the cauda equina nerve damage was changed to open operation.1 case with the obvious accretion of the dura and nerve root was changed to open operation.2 cases of dural injury and 3 cases of the vertebral venous plexus bleeding were changed to open operation either.The complication was relating to wrong localization，unskilled operative procedure and without experience.Conclusion Accurate selection of operative indication，skilled operative procedure，richly operative experience are the key to prevent and reduce the complications of the lumbar intervertebral disc herniation using microendoscopic discectomy.
[Key words] lumbar intervertebral disc herniation;microendoscopic;discectomy;complication
采用后路脊柱显微内镜椎间盘摘除术(microendoscopic discectomy，MED)是目前治疗腰椎间盘突出症较理想的手术方式[1]，既能较彻底地解除神经根受压，又能最大限度地保持腰椎的力学稳定性。然而，由于镜下操作的限制性，同时需要熟练的操作技巧，又给医生带来许多限制，操作不当易引起各种并发症。我院2003年7月至2009年6月采用MED治疗腰椎间盘突出症患者38例，对术中并发症进行分析，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组38例，男28例，女10例;年龄25~83岁，平均43岁。病程5个月~31年，平均4.7年。CT或MRI检查单节段腰椎间盘突出症37例，双节段腰椎间盘突出症1例，发生部位 ：L2~31例，L3~47例，L4~518例，L5~S112例。其中旁中央型突出28例，中央型突出9例，极外侧型1例，合并纤维环钙化3例，合并椎管狭窄4例，合并侧隐窝狭窄3例。其中腰臀部疼痛18例，腿痛20例，合并下肢麻木28例，足下垂1例。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉，俯卧位，腹部悬空，屈髋屈膝位，定位针于病变间隙棘突旁0.5~1 cm进针，穿刺到达椎板下缘，C型臂机X线透视验证定位准确后，纵形切开皮肤2.0 cm，置入工作通道，咬除部分上位椎板下缘及部分黄韧带，仔细辨认硬膜囊及神经根，牵开保护神经根，确认突出的腰椎间盘后，切开纤维环，取出髓核组织，如有侧隐窝及根管狭窄，扩大神经根管，大量生理盐水反复加压冲洗手术间隙，将残留的髓核及骨屑冲出，术口放置1条胶片引流。
术后第1天即可带腰围起床及大小便，早期腰背肌活动功能锻炼，正常情况下术后5~7天出院。
2 结果
2.1 术中并发症情况 7例中转开放手术，31例完成镜下操作。其中椎间隙定位错误8例，马尾神经损伤1例，硬膜损伤3例，损伤椎管内静脉丛4例，手术中转原因：马尾神经损伤转开放探查1例，硬膜及神经根黏连明显1例，硬膜损伤2例，损伤椎管内静脉丛出血不止3例。
2.2 术中并发症原因与处理
2.2.1 椎间隙定位错误 出现8例，所有病例经C型臂机X线透视重新准确定位。椎间隙定位错误主要出现于开展MED初期，定位导针未能准确置放于腰椎间盘突出间隙，放入通道管后，工作通道偏于椎间隙上下或偏于椎间隙内外，术野暴露受限，操作困难，使手术无法进行下去。术中准确定位是MED手术十分关键的一步，在确认定位导针准确定位后方继续下一步操作，否则可导致手术失败。
2.2.2 马尾神经损伤 发生1例，后转开放手术并探查马尾神经。发生原因为插入定位导针时插入过猛、过深所致，定位导针穿过黄韧带与硬膜，损伤至马尾神经，造成较严重的并发症。因此，在插入定位导针时切不可盲目自信，必需准确把握插入力度与深度，避免造成严重后果。
2.2.3 硬膜损伤 发生3例，1例与器械开窗时操作反复多次进行有关，2例与咬除黄韧带及上方椎板下缘时咬除过深有关，1例硬脊膜撕裂损伤小，未予修补，用棉片保护后完成MED治疗，术后2天脑脊液漏停止，2例硬膜撕裂较大，马尾神经外露，后转开放手术进行硬脊膜修补。硬脊膜撕裂通常由于操作不熟练或操作耐心与精细有关，由于MED镜下术野小而深，发生硬膜损伤后修补较为困难，因此术中要有足够的耐心，精细操作，小心分离，特别是在操作不够熟练、局部椎间盘明显压迫后突以及伴有黏连时更应如此。
2.2.4 椎管内静脉丛出血 出现4例。器械操作反复多次进行，或咬除椎板下缘及黄韧带显露腰椎间盘时，均可导致椎管内静脉丛破裂出血而造成术野不清，这也是造成MED手术失败的常见原因之一。本组1例椎管内静脉丛出血，通过电凝止血，继续完成MED手术，3例经电凝、压迫止血仍不止者，中转开放手术。减少椎管内静脉丛破裂出血关键还在于术中精细操作。
3 讨论
椎间盘镜微创技术较传统开放髓核摘除术具有创伤小、卧床时间短及早期恢复工作的优点[2~4]，许多医院相继开展此项技术，越来越受到广大脊柱外科医师和患者的青睐。必须强调的是该手术有一定的局限性，MED是将传统的开放椎间盘髓核摘除技术与内镜技术有机结合起来的微创技术，要求操作者同时具备开放性手术经验和掌握显微外科技术。由于微创和镜下操作的限制，术野小而深，器械开窗时操作反复多次进行，或镜下硬膜囊、神经根及周围解剖关系辨认不清，或“手眼不能合一”极易导致硬膜撕裂、术中出血、损伤神经根等并发症发生，且处理困难。因此，术前正确选择手术适应证、熟练精细的手术操作、丰富的手术经验可减少及预防并发症的发生。
3.1 正确的手术适应证 手术适应证选择不当是导致MED手术效果不佳的主要原因。由于MED操作技术的特殊性，不但要求操作者有较高的手术技巧与经验，同时由于有限的手术径路和手术范围，在MED手术适应证选择时要比传统的开放手术严格和谨慎。 陈开林[5]报道指出，MED并发症高达8.84%，可能与手术适应证选择过宽有关。周跃等[6]研究亦指出，MED手术并发症如硬脊膜撕裂、出血、椎间隙感染、神经根损伤等多发于手术适应证选择不当、手术指征掌握不严等有关。 我们开展MED手术时，多为单纯的髓核脱出者，但仍出现众多并发症。虽然MED的手术适应证并不是一成不变的，对于初学者，单纯髓核脱出者为很好的适应证，随着经验不断积累，操作技术不断提高，适应证可自然拓宽，但对于采用开放手术处理亦困难者如腰椎管狭窄、再次手术椎管黏连等则需审慎进行，切不可毫无选择一律为之，甚至用MED强行取代常规开放手术。
3.2 熟练的MED操作技术 对于初期开展MED或操作不当者，即使常规开放手术经验丰富，也容易出现较高的并发症。作为内镜下微创脊柱手术，不但要求手术医师具备丰富的临床经验，同时要求规范的操作技术，否则，盲目在患者身上进行尝试，势必将产生灾难性后果。本组38例，开展前虽经培训，除椎间隙定位错误外，单马尾神经损伤、硬膜损伤及椎管内静脉丛破裂发生率就高达20.1%，发生马尾神经损伤严重并发症1例，且并发症多发生于开展的前20例。因此，在熟练掌握手术定位、仪器安装及使用方法的同时，还需要在动物或人体标本上进行操作训练，熟悉MED设计特点和使用要领，熟练掌握手术步骤及操作方法，做到“手眼合一”，熟练掌握根据监视器屏幕的图像在窄小的工作通道内进行手术操作。同时，在进行脊柱微创手术时，术者还必须在有经验的微创脊柱外科医师的指导下，进行手术操作，逐步积累经验。
3.3 术中并发症的防治 对于初步开展MED，除术前严格选择手术适应证以及熟练掌握MED操作技术外，如何减少术中并发症，我们的体会： (1) 手术适应证循由浅入深、由易到难的分阶段选择原则。(2) 术中准确定位，避免椎间隙定位错误，C型臂X线机下定位手术椎间隙是最可靠的定位方法。(3) 术中插入定位针及扩张管时应避免用力过猛或过深，防止插入椎间隙，误伤硬膜囊或神经。(4) 要有足够的耐心，精细操作，小心分离，防止神经损伤，防止脑脊液漏，防止损伤椎管静脉丛。(5)应有足够的手术范围，腰椎间盘突出症的神经压迫症状，除了来自突出的髓核外，还可来自肥厚的黄韧带、狭窄的神经根管及侧隐窝。术中应仔细探查神经根管及对神经的彻底减压，达到神经根向内侧移动度超过0.5 cm，减少髓核遗漏及术后复发。(6)反复加压冲洗椎间隙，冲洗残留髓核碎屑、骨屑和积血，减少炎性介质产生，减少瘢痕组织增生，减轻腰腿痛。(7) 对于使用双极电凝、压迫止血、应用止血药仍不能止血者，应及时改为开放手术。
【参考文献】
1 镇万新，王育才，马乐群，等.脊柱后路显微内窥镜治疗腰椎间盘症.中华骨科杂志，1999，19(8):460-462.
2 李明.显微内镜治疗腰椎间盘突出症的手术适应症及其疗效分析.第二军医大学学报，2001，22(10):910-912.
3 李刚.后路椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症36例临床分析.四川医学，2003，24(1):19-20.
4 彭耀庆.腰椎间盘突出症辅助MED手术治疗.中国内镜杂志，2003，9(2)：1-3.
5 陈开林.后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症围手术期并发症的防治.中国矫形外科杂志，2002，10(9):879-881.
6 周跃，张超.内窥镜下腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的现状及存在的问题.中国脊柱脊髓杂志，2006，16(4):248-249.
(本文编辑：陆 华)
作者单位：513000 广东，英德市人民医院骨外科