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【关键词】 无张力疝修补术;复发原因;处理;预防
成人腹外疝是普外科的常见病和多发病，腹股沟疝是腹外疝中发病率最高的类型，多见于老年人。随着人口老龄化，老年患者的比例不断上升，约占60%~80%[1]。传统的疝修补术存在着张力缝合，术后疼痛剧烈、易复发等特点，所以无张力疝修补术(Plug Mesh Hernia Repair)现广泛应用于临床。我院自1999年开始采用美国Bard公司生产的Bardmesh，Perfixplug及意大利赫美公司补片为病人手术治疗，在成人腹股沟疝中也取得良好疗效，随着应用的数量增多，术后复发也随之出现，现发现6例复发患者，复发时间为术后1~12个月，均采取再次手术治疗，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组6例，男5例，女1例，年龄40~80岁，平均56岁。均为单侧疝，直疝4例，股疝2例。伴发疾病：前列腺增生2例。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉4例，局麻2例。切口选择6例为原切口，切开皮肤及皮下组织，电凝止血，剪开腹外斜肌腱膜后向内侧分离至腹直肌前鞘外缘，可见4例为原补片内侧直疝三角内疝囊突出，打开腹横筋膜游离疝囊，并充分游离腹膜前间隙后，放置美国巴德公司KUGEL 8 cm×12 cm补片，远端放置耻骨结节下，铺平补片后固定于腹横筋膜2针，嘱患者增加腹压未见疝囊复出后，逐层关闭各层后术毕。另2例为1%利多卡因15 ml局部区域阻滞麻醉，打开腹外斜肌腱膜后，自腹股沟韧带下方，卵圆孔处找到疝囊，分离脂肪组织后游离疝囊，直至疝囊颈部，还纳疝囊，如果困难可切开陷窝韧带1~2 cm或切断腹股沟韧带，以便还纳。还纳疝囊后放置巴德公司网塞，剪除网塞内部网瓣，然后将尖端在腹膜前置入股管外口，其外缘与股管外口平齐，然后将其固定，缝合股管下口周围筋膜、皮下组织及皮肤。
1.3 结果 术后患者应用1次抗生素，3天换药无不适后出院，随访3~24个月未见复发病例及不适感。
2 原因分析[2]
术后复发的原因按时间划分为早期复发和晚期复发。
2.1 早期复发 指术后18个月内复发。原因：(1)对腹股沟区解剖模糊，未能将补片固定于强有力的腱膜之上。(2)缝合张力过大，造成缝线与补片之间的切割使之移位。(3)遗漏疝，术中满足于找到一个疝囊，并快速处理后未能仔细检查其他部位。(4)打开腹横筋膜后未能紧密缝合该腱膜，造成疝囊术后自间隙处露出。(5)未能按照疝环缺损程度来选取补片规格，造成术后补片收缩后，疝的复发。
2.2 晚期复发 原因为：(1)胶原代谢问题。腹横筋膜内的胶原含量较少，造成腹横筋膜强度降低。(2)腹压增加原因。如便秘、咳嗽、肺气肿、前列腺增生、严重的腹水等。(3)其他。肥胖、糖尿病等全身疾病也可能是晚期复发的因素。
3 处理
3.1 明确诊断 根据患者的病史来考虑是早期复发还是晚期复发，有无全身性的疾病或造成复发的原因，与上次手术有无直接关系，根据全身情况是先治疗基础病还是先手术。再根据影像学检查，如超声或CT及MRI等检查综合考虑。
3.2 手术治疗 根据患者的一般情况及耐受手术的程度和以往手术的情况(如上次手术的难度及黏连情况)来考虑是前入路手术还是后入路手术(腹腔镜)。再次手术是复杂的，要有充分的思想准备，做好术前讨论，术中不要盲目试图取出前一次补片，这只能加大创伤及造成再次复发的可能。目前随着腹腔镜的应用，在复发疝的处理上，腹腔镜可以作为首选治疗。
4 预防
预防疝复发的原则[2]：(1)永不依赖筋膜结构来关闭或加强缺损，唯有使用强壮的腱鞘韧带组织。(2)又有斜疝和直疝是由于腹横筋膜缺损引起，不管腹壁下血管哪一边发生缺陷，在所有的成人疝手术中，要使整个腹股沟管底部得到加强。(3)应避免修补缝合线上有张力，使用局部减张方法是有助的。使用补片时，补片要适当固定、削平、防止打折、移位。(4)修补复发疝时，不应依赖瘢痕组织或无血管组织。(5)为了避免晚期复发，应使用合成网片来永久加强腹股沟管壁。
【参考文献】
1 唐健雄.应用无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝.老年医学及保健,2001,7(2):68-70.
2 陈双.腹股沟疝外科学.广东:中山大学出版社,2005.